查尔斯·卡伦

查尔斯·卡伦是一名经验丰富的注册护士，履历光鲜，执照也始终有效，因此即使投诉、调查和可疑患者死亡不断围绕着他出现，他仍能在不同医院间辗转任职。本书将他描绘为一名训练有素的护理人员，也是一名连环投毒者——他接触临床环境的机会以及对医院日常流程的熟悉，使他得以伤害患者；而负有保护患者职责的机构，却屡次未能将警讯转化为确凿行动。

身份与职业背景

卡伦认为自己很幸运，护理这份职业选择了他，尽管他无法确定这是偶然还是命运使然。入行十六年后，他拥有普通教育发展证书、护理学理学学士学位，以及高级心脏生命支持、主动脉内球囊泵护理和重症护理证书。这些资历让他得以在新泽西州和宾夕法尼亚州各地工作，时薪为27.50美元。医院不断扩张，并竞相争取经验丰富的护士，因此一名表面上资历合格的求职者颇具价值。

他的履历呈现出一名可靠专业人士的种种迹象。他曾从事重症护理、危重症护理和心脏护理，也做过呼吸机护理和烧伤护理。据称，他从不缺勤，制服一尘不染；他照护患者、应对心脏急症，并熟练地完成护理工作中的日常实务。他先后在九家医院和一家护理院任职，往往是在遭到辞退、解雇或被要求辞职后离开。然而，他在新泽西州和宾夕法尼亚州的护士执照始终有效，后来的雇主看到的求职者，其正式记录并未揭示早先那些疑虑的全部意义。

实际上，这份记录并非毫无警讯。在十六年的职业生涯中，卡伦遭遇了数十起投诉和纪律处分、四次警方调查、两次测谎、或许二十次自杀未遂，以及一次被捕。本书还指出，到萨默塞特的调查人员试图建立案件时，他的职业经历至少引发过三次调查，也可能是第四次。这些数字反映了不同时间和范围的调查，但反复出现的模式十分清楚——一次又一次的审查，始终没能阻止他找到下一份工作。

接触机会、作案手法与医院夜班

医院给予卡伦的不只是工作。医院让他接近脆弱的患者、药物，以及那些表面寻常、实则可能掩盖干预行为的流程。他偏爱夜间的医院，因为那时管理人员、访客和其他非必要活动都已减少。在单人病房里，护士可以以常规护理为由接近静脉输液管路；在强调一对一关注的病区，患者即使身处大型机构之中，也可能被孤立。

有一段记述展示了致命注射如何轻易伪装成正当护理。卡伦将地高辛注入一名老妇人静脉输液管路的副输液接口；护士通常会通过这个接口用生理盐水冲洗管路。地高辛和生理盐水一样无色，而注射这一动作本身看起来也很平常。他明白，如果有人打断他，他可以把这说成例行操作。没有人走进那间单人病房。这一幕的核心是一种令人不寒而栗的反转——正是他对护理工作的熟悉，使他有能力照护患者，也帮助他将袭击伪装成护理。

他利用药物室，展现了另一种接触机会与隐蔽手段的结合。药房配送员送来夜班药物后，卡伦把药品带到储物室，输入自己的代码，然后关上门。他觉得封闭的空间平静；独自在昏暗的房间里时，他从直接接触患者转而采用间接手段。这段记述并未把独处说成他犯罪的原因，而是展示医院的普通空间和药物工作流程如何提供可被利用的机会，却不会立即显得异乎寻常。

卡伦还会组合使用药物，而非依赖单一物质。艾米·洛克伦后来向调查人员解释，他从Pyxis药柜系统取出部分药物，又从系统记录之外取得其他药物，把具有不同生化作用的药物组合起来。她说，药物组合后，较小剂量也可能使脆弱患者走向死亡，因为一种药物的作用会增强或抵消另一种药物的作用。这番解释有助于理解为何药物记录既能揭示情况，又不完整——药柜里有某种药物，并不能证明它已经被使用；而记录中没有某种药物，也不能证明卡伦无法取得它。

证据还记录了一系列彼此不同的袭击和疑似袭击。在萨默塞特医疗中心，卡伦用一支10毫升注射器，将四支胰岛素注射液注入詹姆斯·斯特里克兰的静脉输液接口，把注射器和安瓿扔进锐器回收箱，签退后回家。他没有亲眼看到斯特里克兰抽搐，但回家路上有的是时间想象那番情景。本书还列举了几名患者的姓名，他们的病例体现出所用药物和后果的多样性——卡伦给梅尔文·西姆科注射硝普钠，直到他的血液被稀释到危险程度；菲利普·格雷戈尔遭到投毒并发生心脏骤停，但幸存下来；弗朗西斯·阿戈阿达胰岛素过量后血糖危险升高；克里什纳坎特·乌帕迪亚伊则因大剂量地高辛而心脏停搏。卡伦对其他病例的回忆并不完整，而他回忆中提到的事件，也并非每一件都得到同等程度的独立证实。

警讯、转职与举证难题

后来看来，圣巴拿巴医疗中心早先出现的疑虑，与卡伦后来承认的作案手法惊人地相似。事件报告称，他以无法解释的间隔反复检查一名患者的胰岛素水平，还留下一个未贴标签的静脉输液袋，取代医嘱中的氯化钾。他曾夹闭输液管，以便下一名护士开始输液。主管从家里打电话给他时，他显得漠不关心，并说如果输液袋挂在那里，那里面就一定是医嘱规定的溶液。调查人员无法确定袋中实际装的是什么。这种不确定性很重要，因为卡伦后来承认，他会随机向生理盐水袋中加入胰岛素，有时还会确保其他护士在他不在场时将其输给患者。在较早的事件中，未给药、换上未贴标签的袋子以及中断输液，使这件事比简单的剂量错误更令人不安，却仍无法确定袋中的内容。

在圣巴拿巴医疗中心，员工喜欢卡伦，认为他乐于助人；与此同时，他却成为一项内部调查的对象，调查涉及被胰岛素污染的静脉输液袋，他最终也因护理操作问题被解雇。艾米·洛克伦后来记得，卡伦曾告诉她，他在那家医院杀害的第一人是一名年轻女性。他从未因这名患者的死亡受审。他职业生涯中反复出现的，是他乐于助人的声誉与其临床行为引发的疑虑之间的反差——受到喜爱或被认为有用，并不妨碍同时存在需要更深入调查的证据。

卡伦从圣卢克医院转到圣心医院，显示他转职之快。6月8日，也就是圣卢克医院的安保人员护送他到车旁三天后，他提前抵达另一家医院的另一个心脏护理病区，准备上夜班。他可以如实地将自己在圣卢克医院的任职时间写到当年6月，医院也提供了中性的推荐。有些圣卢克医院管理人员正在联系其他地方的同行，但他们没有联系圣心医院。卡伦直接开始接受岗前培训，并且马上就要上班。

后来在圣卢克医院收集到的证据，同样揭示了机构审查与认定伤害确已发生之间的距离。地区检察官将此事转交执法部门后，医院委托一名外部医生审查患者病历，但审查仍未使医院认定卡伦伤害了患者。卡伦后来承认杀害了相关案件中五名死者；目前已有七名圣卢克医院患者被明确认定遭他杀害。内部审查的结论与后来的证据所证实的事实之间存在差异；本书认为，这一区别是理解卡伦为何仍能受雇的关键。

在萨默塞特，记录和实物证据的缺失令调查格外困难。医院为期五个月的内部调查只产生了四份文件，却没有给调查人员留下可用于重构投毒事件的答案。玛丽·伦德无法提供Pyxis药柜系统的药物记录，保罗·尼托利也拿不出访谈记录或背景资料。调查人员知道患者遭到投毒，却没有可靠的记录说明药物是如何到达他们身边的。与此同时，官员们争论此事究竟属于医院、卫生主管部门还是警方的职责。毒物控制中心主任史蒂文·马库斯认为这一模式表明有人蓄意杀人，并警告说继续拖延可能使更多患者受到伤害；布鲁斯·拉克则一再坚持认为这是“警方的事”。机构职责的边界并未解决案件，反而拖慢了从怀疑到行动的进程。

调查与不完整的记录

医院安保人员和警方最终根据患者急症发生的时间，将调查重点缩小到卡伦身上。在圣巴拿巴医疗中心，托马斯·阿诺德和乔·巴里把护士排班表与患者发生心脏骤停的日期和时间进行比对。在接受审查的每起事件中，只有三名护士当时都在岗，卡伦尤其引人注意。然而在萨默塞特，可能将某名护士与某种药物联系起来的记录缺失或不完整。调查人员可以怀疑某个人，也能看出事件模式，却没有足以说服陪审团的证据。

一份Pyxis药柜系统记录体现了这种差异。卡伦10月20日晚的记录列出了一长串药物，包括呋塞米、胰岛素、丙泊酚、肝素、去甲肾上腺素和多巴酚丁胺，却没有地高辛。病历记录显示，埃德·齐齐克的心脏于10月21日凌晨约2时30分因地高辛过量而停搏；齐齐克的病历和卡伦当晚的Pyxis药柜系统活动记录中都没有地高辛。这个不一致很重要，但它本身既没有说明卡伦如何取得这种药物，也不能证明是谁给他注射了药物。调查人员看到了记录中的药物与致命物质之间的缺口，却还无法在法庭上弥合这一缺口。

弗洛里安·加尔牧师死亡案的毒理学结果，为死因和死亡性质提供了更确凿的结论。实验室报告在玻璃体液、脾脏、心脏和肾脏中均检出地高辛，肾脏中的含量为每千克104微克。报告出具后，法医可以将死因认定为地高辛中毒，并将死亡性质判定为他杀。这既确认了受害者，也确认了作案工具，但调查人员仍没有可靠办法将责任人定罪。Pyxis药柜系统报告和Cerner电子病历系统打印件将卡伦与取得药物的机会联系起来，却不能单凭这些材料证明谋杀。

证据的局限影响了调查人员的决定。蒂姆·布劳恩和丹尼·鲍德温相信卡伦是杀人者，但他们认为当时收集到的事实不足以在陪审团面前证明他在萨默塞特犯罪。他们担心，过早逮捕他会让他察觉自己正受监视，却仍能重返社会。于是，案件不仅取决于识别出一种模式，还取决于能否找到办法，用足以经受法律审查的证据，将这种模式与具体行为和受害者联系起来。

艾米·洛克伦、供述与罪行范围

洛克伦的了解来自她曾与卡伦共事。她记得，交班后卡伦会穿着开襟羊毛衫，推着一台便携式Cerner电子病历系统电脑沿走廊走，像是在寻求安静。她当时没有意识到，他站在走廊门附近，也意味着他靠近药物送达的地点。她考虑了药物进入病区的路线，并将其与卡伦的活动进行对照后，把发现告诉了布劳恩和鲍德温。这一线索扩大了调查范围——关键问题不再仅仅是卡伦从Pyxis药柜系统取走了什么，还包括他可能从系统之外取得了什么。

她的合作付出了个人代价。同事们知道她是卡伦的朋友，也记得她曾反对签字确认自己无法准确估算的胰岛素数量。他们明白一名患者的死亡同时与胰岛素和卡伦联系在一起，有些人开始躲着她，仿佛怀疑会通过关系传染。她的朋友们为她担心；她也为自己感到害怕。曾经使卡伦显得熟悉可信的友谊，如今却让洛克伦不得不协助调查他，同时还要面对同事对她所知情形的质疑。

侦探们最终安排了一次交通拦截，使逮捕卡伦与之后的讯问分开进行。丹尼·鲍德温已用无线电通知附近埋伏的警员；布劳恩和鲍德温不想亲自实施逮捕，因为告知嫌疑人其权利的人，随后不能加入讯问小组。一辆有警察标识的汽车使拦停看起来像例行检查，也保留了卡伦之后可能与便装调查人员交谈的机会。事后，卡伦坐在讯问室里，双脚蜷起，肩上披着洛克伦的开襟羊毛衫。侦探们从加尔牧师的案件开始询问，但卡伦并未止步于此，而是继续讲述，把供述变成一段关于他本人以及他曾工作过的医院的长篇叙述。

卡伦起初承认杀害了大约四十人，但供述并不完整。他漏掉姓名，跳过整年和整家医院；不确定时，他也不愿猜测。在利哈伊谷医院，他回忆起四五名受害者，当时只有两人得到明确确认；在亨特顿医疗中心，他起初否认曾给患者用药过量，但最终在那里发现了五名受害者。熟悉此案的专家认为，总人数可能更接近四百。本书因此区分了更广泛的调查所显示的规模、卡伦本人能回忆的数字，以及法院证实的罪行数量。

2004年4月，卡伦在新泽西州承认十三项谋杀罪和两项谋杀未遂罪，这些罪名使他可能被判处死刑。他曾告诉洛克伦和调查人员自己想被处决，却没有告诉法院为他指定的律师约翰尼·马斯克。卡伦和马斯克与检方达成协议——以他配合调查为条件，检方不再寻求死刑。丹尼·鲍德温和萨默塞特县检察官办公室的团队随后又花了三年调查。法律上的处理意义重大，却未能使受害者总数变得可知。媒体称卡伦为“死亡天使”；本书没有给出确切总数，而是将他的定罪与一条规模大得多、也更加难以确定的死亡轨迹并置。