医疗上的治疗无效判断

纪念医疗中心的医疗无效判断，是指评估认为进一步治疗或尝试救援不太可能使患者受益。卡特里娜飓风危机期间，临床医护人员和护士在电力系统失效、酷热、呼吸支持中断和撤离混乱的情况下作出这类评估。这些判断影响了患者是否会被转移以及他们接受何种治疗，但相关叙述也展现了判断的局限——预后并不确定，不予复苏的标记本身并不能决定何种照护才合适，而后来的药物检测结果也不能单独证明患者死亡的原因或临床人员的意图。

紧急状况下的临床判断

从若干重要方面来看，这些决定所处的情势原本可以预见。2004年飓风伊万几乎袭击当地后，纪念医疗中心设施运营主任埃里克·扬科维奇研究了风暴潮模型，并绘制医院入口和室外设备的高度示意图。他计算得出，玛格诺利亚街只要积水不到四英尺，水就可能漫过装卸区；而应急供电配电系统的关键部分位于地下，或仅略高于地面。他警告说，即使只是轻微洪水，也可能使医疗中心的大部分设施瘫痪，并预测患者可能需要转移到克拉拉翼楼。将转换开关和泵抬高的提议最终没有实施；仅电气工程的预计费用就超过二十五万美元，而扬科维奇认为，由于资金有限，提案不太可能获批。 洪水到来时，发电机并非供电系统的全部。纪念医疗中心的三台七百五十千瓦发电机已经运行了两天，尽管灾害预案规定应提供三天的电力支持，而且这些机组并非为长时间持续运转而设计。维修人员试图重新启动故障发动机、重新分配电力负荷，并在地下室齐膝深的积水中作业；附近的转换开关看起来已经被水淹没。经过两小时努力，最后一台发电机于8月31日凌晨两时左右停止运转。停电以及真空吸引等系统失效，加剧了患者面临的危险，也压缩了照护人员可采取的选择。这本身并不能证明治疗无效，但构成了工作人员判断患者能否挺过病情或转运过程时所处的现实环境。

预后、不予复苏状态与患者转运决定

凯伦·温在判断二楼患者状况时，运用了自己丰富的重症监护经验。她知道，许多新奥尔良LifeCare医疗机构医院的患者有多种严重疾病，且依赖呼吸机；她认为，其中一些人几乎不可能自行呼吸。协助把患者抬下楼后，她回忆起他们当时极度受热，并认为若不撤离，他们可能遭受不可逆的脑损伤。她还看到患者在闷热环境中艰难地一口口喘气，并认为他们正在受苦，包括那些没有意识的患者。 凯伦·温认为，吗啡和Versed镇静药可能会加速已经开始的死亡过程，同时也认为，无论是否使用这些药物，同一批患者都不太可能存活。她还认为，转运本身也十分危险——让患者穿过机器房墙上的开口、将他们抬上皮卡，再送到停车楼，都可能引发死亡。因此，她的判断同时考虑了预后和两种可行路径的风险，而不是把不治疗视为唯一可能造成伤害的选择。她没有检查每一位患者；相关叙述将她的评估呈现为一种基于所见所闻和数十年经验作出的判断，而非经过逐一全面检查后得出的结论。 特斯法利德特·埃瓦莱的个案进一步说明，预后与不予复苏状态并非一回事。埃瓦莱是一名六十六岁的厄立特里亚政治庇护者，患有严重慢性疾病，曾接受过复苏。他曾脱离呼吸机，并凭借一种特殊氧气面罩稳定下来；但包括罗伊·库洛塔在内的医生认为，考虑到他的病情和糟糕的预后，再次实施复苏没有意义。他的女儿起初反对标记为不予复苏。停电后，工作人员无法有效地为他吸除气道分泌物；在库洛塔指示下，埃瓦莱接受了阿替万和吗啡以减轻不适。他因分泌物导致窒息后死亡。凯伦·温的回忆还记载，他的女儿曾被告知他将由直升机空运撤离，这凸显了对可能获益的临床评估，与撤离是否仍能实际完成这一未决问题之间的区别。

个别决定与确定性的局限

安娜·普告诉约翰·蒂勒，3类患者病情太重，无法转运时，他没有查看他们的病历便接受了她的评估。他看到的是病情严重的患者，并认为他们无法在前往安全地点的途中存活。他的反应说明，在紧急情况下，判断既可能依赖另一位临床人员的权威，也可能依据患者可见的状况；但这并不能证明每位患者都接受过独立评估，也不能说明预后已经确定。 后来的证据使“预后不佳、用药与死亡”之间的简单等同关系变得复杂。在谈及默尔·拉加斯时，库洛塔承认，给她使用吗啡结束了她的生命。调查人员随后审视了他描述的呼吸模式。潮式呼吸可能出现在死亡之前，但也可能因其他情况出现，包括睡眠以及心力衰竭或脑损伤等状况。相比之下，濒死喘息通常与生命的最后时刻有关；专家对于使用可能抑制呼吸并加速死亡的药物来缓解可能存在的不适是否合乎伦理，意见不一。这一区别很重要，因为看起来即将死亡，并不能单独证明患者当时的死亡已无法避免。 法医检测增加了患者曾接触相关药物的证据，却没有完整回答因果关系或意图问题。由于找回的遗体在酷热中已经腐败，奥尔良堂区法医办公室负责人弗兰克·明亚德起初怀疑，尸体解剖能否确定血液中是否存在致死剂量的药物。一位病理学家解释说，药物可能在其他组织或腹腔液中留下痕迹。纪念医疗中心十八具遗体的样本被送往法医实验室；实验室的初步报告在九例中发现吗啡，在约五至六例中发现咪达唑仑。这些结果记录了抽样遗体中存在的物质，但相关叙述并未把单凭检测结果视为足以判定某种药物是否导致了特定患者死亡、是否有意致死，或临床判断是否合理。

后续影响与可逆性检验

相关叙述将危机中的判断置于更漫长的情感和法律后果之中。吉娜·伊斯贝尔后来谈到自己睡眠不佳、梦中出现患者、为风暴期间挑选的工作人员感到内疚，也因援助迟迟未到而愤怒。患者的死亡仍让她痛苦，但她仍然相信自己和同事已经尽力。这些后果表明，压力下作出的评估并不会随着眼前决定结束；工作人员仍需面对选择究竟意味着什么这一不确定问题。 约翰·蒂勒后来病情危重，为这一问题提供了鲜明的对照。他出现严重并发症后，曾有数周处于深度镇静、部分清醒的状态，存活的可能性看起来很低。一名照护他的护士认为，两人短暂谈及他在纪念医疗中心所起的作用时，他似乎心怀悔意；但蒂勒后来表示自己当时并没有这种感受，并且仍然确信自己所做的事。他区分了自己的病情与自己曾协助注射药物的部分患者的状况——尽管他的预后严峻，也出现了多种与存活率低相关的迹象，他的病情仍有可能逆转。他说，若患者处于他的状况，他会继续治疗，因为康复仍有可能。在他对医疗无效的理解中，可逆性因此是一个关键因素——关键不只是预后有多糟糕，还包括治疗是否仍能带来改善。 这一概念之所以在伦理上影响重大，恰恰是因为它不是一种机械式裁决。在纪念医疗中心，预后与基础设施失效、撤离受限、不予复苏决定，以及人们认为转运和用药会带来的风险相互交织。后来对呼吸模式的分析和毒理检测结果，揭示了照护人员的认知、旁观者能够推断的内容，以及证据能够证明的事实之间存在落差。相关叙述并未抹去这些判断的紧迫性，而是将其不确定性置于核心——相信死亡可能发生，并不等于证明治疗毫无益处；发现药物存在，也不能单独证明特定的死因或意图。