灾难中的医疗分诊

灾难中的医疗分诊，是在常规系统失灵的情况下分配有限照护和救援能力。关于卡特里娜飓风的记述表明，分诊并不局限于决定哪位患者先接受治疗——它还决定谁能离开、谁必须等待，以及医疗标签是否会被误当成对某人是否有资格获救的判断。患者的需求与原本应当帮助他们、却彼此割裂的系统之间形成鲜明对照，使分诊既是一种临床实践，也是对机构责任的考验。

不止是按病情严重程度排列患者

人们常把灾难分诊想象成在床边按紧迫程度给患者排序。卡特里娜飓风危机揭示了一连串范围更广的决策。城市的疏散令无法转移没有汽车的人；官员知道交通计划存在严重缺口，包括司机人数不足。能够离开的居民已经陷入交通拥堵，而没有其他选择的人则被引导前往新奥尔良超级圆顶体育馆，该处被指定为最后避难所。市长特别呼吁有健康问题的人，包括需要透析的人，前往那里，却没有说明那里能提供什么照护。

转运能力本身也十分有限。阿卡迪亚救护服务的调度员被来自医院、疗养院和住家的求助淹没。调来的约二十多辆救护车中，许多被堵在州际公路上，有些开始把患者送往新奥尔良超级圆顶体育馆，而不是送出城。在查尔梅特医疗中心，救护车运走了第一批重症患者，却没有返回。一家疗养院签约的巴士服务也告失效——调度员称只有两辆巴士，而且没有司机。这些情况表明，甚至在任何临床人员评估患者之前，患者的前景就可能已经注定——能否找到车辆、司机、路线或有效的救援计划，都成了分诊环境的一部分。

这些风险本可预见。新奥尔良曾举行一次联邦应急演练，模拟灾难性飓风期间有两千多名医院患者需要应对；官员报告称，卡特里娜飓风逼近时，城内约有两千五百名患者。然而，规划人员尚未解决如何将如此多人撤出洪水淹没地区的问题。新奥尔良及周边约十八家医院中，只有两家把发电机和电气转换设备都安置在高于地面一层的位置；纪念医疗中心不在其中。交通运力短缺和脆弱的基础设施，进一步加重了医院内部决策所面临的困难。

纪念医疗中心的“不予心肺复苏者最后撤离”规则

在纪念医疗中心，院方领导为病情最重及依赖机器的患者设立了一项例外，不按通常的疏散优先顺序安排——有不予心肺复苏医嘱的患者最后撤离。重症监护室有四名患者受此影响，其中包括海伦·布雷肯里奇和珍妮·伯吉斯。工作人员把布雷肯里奇带到楼下时，一名医生命令他们把她送回去，因为她不能参加第一批撤离。另一层楼里，一名卧床且有不予心肺复苏医嘱的患者也一再被略过，其他患者则被转移准备撤离。

这一区别很重要，因为不予心肺复苏医嘱的含义有限——如果患者停止呼吸或心跳，工作人员不应尝试复苏。单凭这项医嘱，并不代表患者要求停止其他治疗或放弃救援。它也不同于生前预嘱；根据路易斯安那州法律，生前预嘱可以涉及在疾病已达终末期且不可逆时，不采取或撤除维持生命的措施。然而，理查德·戴克曼后来解释说，他认为有不予心肺复苏医嘱的患者都已被确认患有终末期或不可逆疾病，并相信灾难发生时他们失去的最少。实际执行中，疏散规则却把一项复苏指示当作对患者预后的更广泛判断，并据此推迟救援。

对于那些人生经历无法简化为这一标签的人来说，这种分类造成了实际后果。珍妮·伯吉斯曾担任执业实习护士三十五年；她从事护理，是为了养育子女。由于种族隔离，她曾能够在许多私立医院照护患者，却不能在那里接受治疗。她出生时，医院刚以南方浸信会医院之名开业，但四十多年后她才有机会成为那里的患者。她被列入不予心肺复苏患者之中，使眼前的疏散决策与长期存在的不平等医疗服务历史联系起来，但这并不能证明不予心肺复苏规则本身是基于种族而实施的。

标签、同意与获救的机会

当一名患者的女儿得知母亲将被留下时，把不予心肺复苏状态当作救援分类的后果便显露出来。她的母亲依赖氧气，九十三岁，因风暴入院；女儿曾同意这项医嘱，认为心脏骤停后进行复苏并无意义。得知这项医嘱也被用来推迟疏散后，她表示自己并未理解为这意味着母亲不应获救。她要求撤销医嘱；随后有人找来医生，患者被转移到楼下，送往直升机坪，并在眼前的险境中幸存。

在LifeCare医疗机构医院所在的七楼，安吉拉·麦克马纳斯也试图撤销她那体弱的七十岁母亲怀尔达的不予心肺复苏医嘱。工作人员告诉她，当时没有医生可以办理撤销。两种情形都显示，应急状况中的人员配置和办事程序可能限制患者自主权——家属或许有权要求更改医嘱，但如果找不到临床人员执行，这项权利在实际中几乎无法提供保护。因此，不予心肺复苏标签可能不再是一项经过审慎重新考虑的指示，而变成固定的分类标记。

随着时间推移，疏散过程中对紧急程度的判断也发生了变化。在高温中待上一两天后，脱水已成为严重威胁，尤其对无法自行饮水的患者而言。最初，为了加快患者前往直升机坪而停止可能拖慢转移的治疗；但当不给患者补充液体威胁到他们的生存机会时，这一做法不得不重新考虑。与此同时，约有十二名被归为三类的患者留在二楼自动取款机附近，身上贴着醒目的不予心肺复苏标签；其他患者则等待经由一个开口转移到停车楼。这里的分诊不仅涉及安排优先顺序，也要求人们一再面对延误的影响，以及为求迅速而作出的决定所带来的后果。

压力之下的照护与不均等的获得机会

危机分诊并非所有后果都源于正式规则。凯伦·温看到，恐惧和疲惫如何使人们的注意力变得狭窄。一名门诊患者穿过洪水，按预约前来接受化疗，却被告知无法治疗。一名来自附近社区的透析患者因治疗已逾期，涉水来到医院。一对带着年幼子女划船到纪念医疗中心的夫妇被拒之门外；医生布莱恩特·金抗议说必须帮助他们，但这家人仍遭拒绝。凯伦·温认为医院已无法再接收更多人；而布莱恩特·金尤其忧虑，被拒之门外的人几乎全是非裔美国人。这一幕既呈现了真实的接收能力限制，也呈现了几乎没有其他选择的人所承受的不平等负担；它并未为了消除这种张力而抹去任何一方的事实。

公立慈善医院的经历构成了鲜明对照。那里遭遇洪水并失去电力、管道供水、电脑、电话和电梯；医院没有直升机坪，也没有企业管理层监督；其两个院区的患者总数约为纪念医疗中心的两倍，而每名患者对应的员工更少。该院直到9月2日星期五下午才完成疏散，比纪念医疗中心晚了一天。然而，那里死亡的患者不到十人。员工的叙述提到，他们继续在患者病房内提供照护，每四小时举行一次会议，参加者从医生到清洁人员都有，还通过手电筒才艺表演等活动提振士气。这种比较本身并不能证明结果不同的原因，但它提醒人们，不应仅凭不利条件或患者数量来解释所发生的一切。

灾难分诊更广泛的意义

书中把医院个别决策置于一系列失灵之中——疏散延误、交通不足、通信不畅、备用电力和供水系统不够可靠，以及不同机构之间的混乱。新奥尔良有一千多人当即死亡，其中许多人死于医疗机构；另有一些人在医疗服务中断期间受苦。在这种情形下，分诊受到既有系统的影响，而这些系统早已决定谁能抵达安全地带，也受到机构对哪些人的需求可以等待所作判断的影响。旨在安排疏散的规则，如果误解患者指示的适用范围，或未能考虑延误的后果，就可能加剧危险。

太子港发生的一个较晚案例，把问题从疏散优先顺序延伸至稀缺治疗。2010年地震后，一家美国野战医院将一名患者登记为简·多伊326；她名叫娜塔莉·勒布伦，是一名三十八岁、需要氧气的女性。一个氧气瓶用完后，工作人员找到了另一个；便携式制氧机却反复过热。由于设备需要电力，它也依赖紧缺的发电机燃料。这一事件凸显，灾难分诊发生在脆弱的供应系统之中，而不是脱离这些系统独立进行。在这些案例中，核心问题不仅是如何给患者排序，还包括机构如何在作出分配决定时，维持有限治疗、拒绝复苏与遗弃一名仍然活着且需要帮助的人之间的区别。