灾难中的医疗资源配给

灾难中的医疗资源分配，涉及当常规医疗能力不堪重负时，谁能获得有限的治疗、设备、运输和医护人员关注。书中从卡特里娜飓风期间临时作出的决定，追溯到后来针对呼吸机和电力配给制定的计划，并探讨的不只是稀缺资源如何尽可能挽救更多生命，还包括谁应制定规则、解释规则，并为后果负责。

医院门外的资源短缺

资源分配问题远在患者床边之外便已开始。雷·纳金下令新奥尔良居民撤离时，许多人没有汽车或其他离开的办法；官员们则知道城市的交通计划存在严重缺口，其中包括司机人数不足。新奥尔良超级圆顶体育馆被指定为最后避难所，纳金敦促患有疾病的人前往那里，却没有说明他们可以获得什么照护。与此同时，交通堵塞使撤离者和救护车动弹不得。阿卡迪亚救护服务的调度员接到医院、疗养院和居民家中的求助电话；公司大约二十多辆可用救护车中，有些被困在州际公路上，有些则开始把患者送往超级圆顶体育馆，而不是设法把他们送出城。

这些限制影响了纪念医疗中心内部的选择。一次仓促召集的指挥会议上，苏珊·马德里克宣布洪水正在逼近。凯伦·温回忆说，这一消息改变了会议室的气氛，使之从医院的应急响应转变为近似军事行动。近两百名患者需要转移到安全地点。最初的方案是先转移最依赖生命支持或机械辅助的患者，包括重症监护患者、新生儿、高危孕妇、透析患者和骨髓移植患者。然而，医院必须向外界寻求运输工具，工作人员还得在电力似乎即将中断时作出决定。在直升机坪，一名有急救航线调度经验的护士因直升机载客能力问题发生争执后接管了现场；她让医生和患者离开着陆区域，以便飞行员操作。后来，新生儿科护士反对一项要把婴儿送往他们未同意使用的医院的飞行计划，并坚持要求飞行员获准飞往巴吞鲁日。这些事件表明，资源分配涉及设备和运输，也涉及协调与指挥权。

分类、规则及其局限

在纪念医疗中心，原拟按病情最重者优先撤离的顺序出现了一项例外——所有持有不予复苏医嘱的患者都被排在最后。四名重症监护患者受到影响，其中包括海伦·布雷肯里奇和珍妮·伯吉斯。不予复苏医嘱适用于患者心跳或呼吸停止时是否进行复苏；它本身并不意味着患者已处于临终状态，也不意味着患者应接受较少治疗。它也不同于路易斯安那州法律下的生前预嘱；生前预嘱可以涉及在患者病情已到终末期且不可逆时，是否不施行或撤除维持生命的医疗措施。理查德·戴克曼后来表示，他认为灾难发生时不予复苏患者失去的最少，这反映了他对这类医嘱的理解，即它意味着患者病情已到终末期或不可逆。书中对两者作出的区分十分重要——原本用于指导某项治疗决定的分类，后来却成了决定谁要等着撤离的依据。

本书将这种危机期间的临时应对，与预先规划作了对照。在纪念医疗中心案件中的医护人员被捕后，纽约的规划人员于2008年公布了一项呼吸机分配方案。此前的演练显示，在严重流感情景下，医院反复出现呼吸机短缺。该方案力求在伦理框架内挽救尽可能多的生命，同时承认呼吸机除了机器本身，还需要受过训练的操作人员和氧气。方案提议采用一套改编自序贯器官衰竭评估量表的评分系统；该量表最初用于安大略省的一项资源分配提案。评分并非为预测生存率而设计，也未经过验证以用于评估儿童，但在缺乏合适替代方案时，规划人员还是采用了它。

纽约方案将不向部分评分最高的患者，以及患有某些严重慢性疾病的人提供呼吸机；这些疾病包括肾衰竭、预后不良且已经扩散的癌症，以及可能致命的严重不可逆神经系统疾病。方案还考虑撤下在试用期内没有改善的患者所使用的呼吸机，即使没有取得家属许可也可能如此。官员们研究了州长是否有权暂停一项州法律；该法要求在撤除患者生命支持前取得明确同意。预先制定的规则可以免去疲惫不堪的临床人员在灾难发生时临时编造标准的负担，但规则也可能成为具有重大法律和实际效力的工具。因此，书中并未将书面方案视为天然公平或无需论证的安排。

计算背后的患者

2010年，太子港的一所野战医院让资源配给攸关的个人处境变得具体。美国医疗团队最初将一名患者登记为“无名氏326号”；她的名字是娜塔莉·勒布伦。她原有的慢性健康问题在地震后恶化，需要氧气。最初的氧气供应耗尽时，工作人员又找来一只氧气瓶。之后，一台便携式制氧机被证明不可靠，不但过热，还会自动关机；与此同时，野战医院的发电机依赖稀缺燃料。即使后来找到了更多燃料，瓶装氧气仍然有限。

一名担任联络官的护士认为，勒布伦可能长期需要氧气，而受伤患者可能只会短期需要，例如手术期间。他决定停止给她供氧，并安排将她转送到一家受损的海地医院；工作人员认为那里没有氧气供应。这项决定经主管医生核准。然而，勒布伦乘坐悍马救护车转运时，不了解计划的工作人员向她保证，到了另一处会有人照护她；尽管车上有氧气瓶，团队仍依据分诊决定不给她供氧。书中特别强调，功利主义资源分配决定的作出、沟通与执行之间存在落差。相关专业人员没有告知勒布伦他们作出的决定，也不愿当面向她说明。

最初的计算并未决定最终结果。到了接收医院，一名志愿医生发现氧气瓶里还剩一些氧气，并用利尿剂减少勒布伦肺部的积液。她的状况至少暂时稳定下来，以至于不再需要氧气。这一事件并不能证明最初的资源短缺并不存在；相反，它表明，根据预后和预计使用时长作出的决定，可能因可用治疗而改变；如果分配过程中没有患者参与，患者本人的经历也可能被忽视。

压力下执行计划

桑迪超级风暴期间，劳拉·埃文斯在贝尔维尤公立医院中心遇到了一个相关问题。若医院断电，预计只有六个电源插座仍可使用，而五十六名患者可能需要共用这些插座。埃文斯研究过纽约的呼吸机指引，并调整其评分方法，帮助决定哪些患者应获得电力。她召集了一个临时委员会，成员包括临床人员、护士和伦理学家；委员会成员均没有患者正在接受评估。这样，主治医生可以继续为自己的患者争取，同时由委员会考虑更广泛的因素。

这一过程有明显局限。委员会没有纳入患者或家属代表。停电后，备用电源需要数秒才能启动，工作人员于是准备使用手动复苏囊为患者手动通气；如果输液泵失灵，还准备通过数滴数来给药。埃文斯后来指出，与家属沟通是分诊过程中最困难的部分——工作人员担心告诉家属患者无法获得电源插座，因此推迟了沟通。他们也没有考虑询问被选中的患者或家属是否愿意主动放弃插座。相比之下，康涅狄格临终关怀中心的工作人员在仓促撤离时征询了患者和家属的意见；病情最重的患者及其家属选择让健康状况较好的患者先行撤离。这一比较表明，即使时间紧迫、安全问题突出，让患者参与也能发现专业人员可能预想不到的选择。

公平、问责与公众信任

本书指出，灾难分诊不仅依据医学证据作出决定，也涉及社会价值。可能的目标包括挽救最多生命、挽救最多生命年数、考虑生活质量、促进公平，以及维护社会信任。这些目标可能彼此冲突，而一小群医学专业人员未必能代表更广泛社群的价值观。在西雅图与金县，公众成员反对撤除维持生命的治疗，并警告说，如果非裔美国人和移民患者过去未曾获得同等质量的照护，那么生存统计数据可能受到制度性种族主义影响。人们担忧的不只是评分系统可能不准确；看似中立的测量也可能把医疗体系中的不平等带进紧急决策。

然而，公众意见并不保证会影响政策。在2009年一次有关紧急疫苗接种的咨询中，公众意见与专家意见大相径庭，但收集反馈时，政策实质上已经制定完成。美国医学研究院2012年的报告支持公众参与制定灾难资源分配指引，并强调医疗服务提供者有义务提供照护、公平对待患者，以及妥善管理有限资源。报告还提醒，不予复苏医嘱并非有用的分诊指标，因为它更多表达的是预先偏好，而非预测生存可能性。报告认为，限制患者获得稀缺治疗的决定，应当透明、一致、与短缺程度相称，并且能够问责。

本书将这些原则与卡特里娜飓风期间更广泛的失灵联系起来——撤离延误、运输不足、救援工作缺乏协调、通信不畅，以及医院和疗养院的备用电力与供水系统不够稳健。这些状况加剧了资源短缺，并把代价转嫁给本已依赖照护的患者。分配规则或许有助于安排不可避免的抉择，却无法代替应急准备，也无法消除机构失灵造成的后果。评分系统本身也无法决定谁理应获得机会、应当告知患者什么，或公众是否会信任那些以公众名义作出的决定。