去机构化

去机构化指美国精神卫生政策的一次重大转变——从在州立机构长期收容，转向以社区为基础的照护，并对非自愿治疗施加更多限制。本文所述的这一转变源于真实存在的虐待问题，也带来了重要权利保障，但它是在大规模监禁扩张的同时发生的。许多贫困人口无法获得社区治疗和药物，监狱和看守所便日益成为不得不处理这场自身无力应对的健康危机的机构。

从监狱到医院

一个多世纪以来，美国对严重精神疾病患者的机构照护在监狱和医院之间变迁。19世纪末，人们开始关注被监禁的精神疾病患者遭受的不人道待遇，多萝西娅·迪克斯和路易斯·德怀特牧师因此发起运动，要求将他们从监狱中移出。这项努力取得成功——患有严重精神疾病的在押人员数量大幅下降，公共和私人设施，包括州立精神病院，成为照护他们的主要场所。

这段历史确立了惩罚与治疗之间的重要区别，但医院并未始终只是单纯的庇护之所。到20世纪中叶，精神病院内部的虐待已成为公众关注的焦点。非自愿收容的对象也远不止急性病患者——家人、教师和法院会把行为被视为违背社会、文化或性规范的人送入机构。同性恋者、反抗性别规范的人，以及涉入跨种族关系的人，都可能被违背意愿地收治。

药物带来了新的可能性，却无法单独保证人道待遇。氯丙嗪等抗精神病药物为部分患有严重精神障碍的人带来希望，但许多机构过度使用这些药物，造成严重副作用。攻击性和暴力性的治疗做法也引发了更多虐待报告。因此，结束机构收容的运动，既是对医院内虐待的回应，也是对人们可能因并非急性疾病的理由而遭收容这一权力的回应。

改革与机构照护的缩减

在20世纪60年代和70年代，新法律提高了非自愿收治的门槛，去机构化也成为许多州的目标。精神卫生倡导者和律师在美国联邦最高法院赢得了一系列案件，要求各州将机构收容者转入社区项目。法院裁决也加强了发育障碍者拒绝治疗的权利，使强制收容不再那么普遍。

随后几十年的数据体现了这一变化的规模。到20世纪90年代，若干州已将机构收容人数削减了95%以上——曾经有一百名患者的州立医院，在后来的研究进行时，留下来作为住院者的已不足五人。精神科床位的减少同样显著。1955年，美国每三百人拥有一张精神科病床；五十年后，每三千人才有一张。

这些变化不能简化为从坏照护转向好照护。改革针对的是真实存在的强制和机构虐待，法律保护也使强制收容不再那么司空见惯。但医院照护的收缩，并未确保离开机构的人能在社区持续接受治疗、获得必要药物或得到可靠支持。结束一种虐待性收容方式，与提供充分替代方案并非一回事；随着其他公共政策发生变化，这一区别的影响日益显著。

与大规模监禁的交汇

去机构化与刑事法规扩张及刑罚加重同时发生。本文所述的结果并不只是人们从医院转入得到充分支持的社区生活——对许多患有精神障碍的贫困人口而言，外面的世界几乎无法提供治疗或药物。未获满足的需求可能增加他们与警察接触的机会，进而导致他们被关进看守所或监狱。刑事司法体系成了应对疾病、药物使用、依赖问题以及社区不愿容忍的行为的一种手段。

这一交汇发生在社会整体转向惩罚的更大背景之中。叙述者于1983年12月首次探访死囚区时，美国正进入监禁人数迅速增长的时期。监狱人口从20世纪70年代初的三十万人增加到文中所述时期的二百三十万人；因毒品罪被关押在州监狱或联邦监狱的人数，则从1980年的四万一千人增至五十多万人。这些数字并不意味着大规模监禁单由去机构化造成，而是展现了更广泛的惩罚性环境——精神医疗能力的丧失与刑事惩罚的扩张在其中交汇，使精神疾病患者更容易遭受监禁，而非持续获得照护。

监狱承担的责任

其后果不止是医院床位减少。文中指出，美国监狱和看守所中超过50%的人被诊断患有精神疾病，这一比例接近一般成年人口的五倍；近五分之一的人患有严重精神疾病。文中还指出，关押在看守所或监狱中的严重精神疾病患者人数是医院中此类患者的三倍多，在一些州，这一比例达到十比一。这些对比表明，监禁并非治疗的充分替代，而是一个占主导地位的收容场所，未得到治疗或支持不足的疾病在其中通过羁押来处理。

一起涉及安哥拉（路易斯安那州立监狱）的诉讼具体揭示了这种错位。平等正义倡议组织对一项规定提出挑战——在隔离牢房中的人必须先将双手伸出铁栏戴上手铐，警员才能进入。有癫痫或癫痫发作障碍的囚犯抽搐时有时需要帮助，无法遵守这一程序。狱警于是使用催泪喷雾或灭火器制服他们；这种干预加重了他们的健康问题，有时还导致死亡。一项原为监狱人员进出而设的规定，把医疗紧急状况变成了与工作人员的冲突，也使残障者面临额外危险。

因此，在这段历史中，监狱呈现出两种相互对照的角色——起初，人们被从监狱中移出，是因为他们患有严重精神疾病；后来，随着医院床位和社区照护缩减，许多人又被送进监狱。去机构化之所以仍意义重大，是因为限制强制收容、保障权利等成就本身并未为人们创造所需的支持。它的历史揭示了这样的后果——一种收容方式被拆除之际，一个不具备充分治疗能力的惩罚体系却得以接纳许多失去照护的人。