不予心肺复苏医嘱

不予心肺复苏医嘱是一项指示，用于说明患者心脏停跳时是否尝试复苏。然而，在纪念医疗中心的撤离危机中，这项医嘱也成了决定谁先获救、谁须等待的标记。持有不予心肺复苏医嘱的患者起初被系上黑色分诊腕带，后来被安排在最后一批撤离，与被认为病情严重的患者一起。家属面对一个影响重大的区别——拒绝心肺复苏，与在撤离时被排在较低优先级并非一回事。一位患者的女儿直言道：“我为母亲签署不予心肺复苏医嘱时，并不知道这意味着‘不要救援’。”

医嘱成为撤离分类

在一次事件指挥会议上，工作人员准备将近两百名患者从一家受到洪水和停电威胁的医院转移出去。一名护士奉命去取医院应急用的彩色腕带。绿色代表能够行走的患者，黄色代表需要协助的患者，红色代表完全依赖他人照护的患者。持有不予心肺复苏医嘱的患者将佩戴黑色腕带。因此，这套颜色分类使该医嘱成为实际分拣流程的一部分，而不再只是记录患者对复苏的意愿。

到第二天早晨，工作人员发现官方腕带数量不足。于是，医生和护士改用数字为纪念医疗中心和新奥尔良LifeCare医疗机构医院剩下的一百多名患者分类。健康状况相对较好、能够坐起或行走的患者列为“1类”，优先撤离；病情较重、需要更多协助的患者列为“2类”；“3类”则最后撤离。最后一类既包括医生认为病情严重的患者，也包括持有不予心肺复苏医嘱的患者。这种安排把两种不同的考量联系在了一起——对医疗状况的评估，以及关于复苏的预先指示。

这套制度并不完全稳定。患者有时在病房接受分诊，之后才被送到楼下；有些患者会重新评估，而且临时采用的分类体系虽相似，却并不完全相同。几位医生后来回忆说，他们有时使用第四类，将持有不予心肺复苏医嘱的患者与其他列为“3类”的重症患者区分开来。这些说法表明，该医嘱在实际中的含义，不仅受正式指示本身影响，也随着当地分类方式的变化而改变。

家属发现不予心肺复苏在实际中的含义

在纪念医疗中心克拉拉翼楼的五楼，转运人员看到一名卧床患者的不予心肺复苏医嘱后，便停止将她的病床推向楼梯间。他们一次又一次地把其他患者从她身边绕过去。护士被告知不要告诉她的女儿，医嘱就是原因。相反，工作人员安慰女儿说，她母亲并非楼层上唯一留下的患者；他们没有告诉她，那里唯一的另一名患者已经死亡。

那名死者是詹姆斯·拉斐特。这位患有阿尔茨海默病的九十七岁老人，在风暴来临前因咳嗽首次来到纪念医疗中心急诊室。出院后，他在大厅地板上待了两天，才被收治入院。后来，护士米歇尔·皮特尔-赖尔斯发现他已无脉搏，工作人员拿着手电筒围拢过来，尝试进行蓝色代码急救，但没能救活他。他的死亡，构成了那位女儿发现自己仍活着的母亲被留在楼上的直接背景。

随后，一名拿着对讲机的男子告诉工作人员，他们必须离开楼层。皮特尔-赖尔斯提出反对，因为没人来接那名持有不予心肺复苏医嘱的患者；护士们拒绝抛下她。她向女儿解释，可以撤销不予心肺复苏医嘱。女儿是在母亲入院躲避风暴后同意签署该医嘱的。她母亲九十三岁，依赖氧气；女儿当时认为，以母亲的年纪，心脏骤停后再实施复苏没有意义。但在撤离紧急状况下，她对事情有了不同理解：“我不是要把她留在楼上，”她说。

女儿要求取消医嘱，甚至对护士们说：“你们得离开，我们会把你们留下。”有人去找医生撤销不予心肺复苏医嘱。患者被转移到楼下，再送进停车场，朝直升机停机坪和救援方向前进；她挺过了眼前这场险情。这一事件揭示了彩色腕带掩盖的一项实际与伦理区别——在家属看来，决定不重新启动心脏，并不等于同意患者仍活着时放弃救援。

LifeCare医疗机构七楼出现的类似障碍

在新奥尔良LifeCare医疗机构医院七楼，安吉拉·麦克马纳斯无意间听到工作人员讨论推迟撤离持有不予心肺复苏医嘱患者的决定。她原以为自己体弱的七十岁母亲怀尔达很快就会获救，却得知母亲的医嘱使她被列入等待的人群。安吉拉恳求工作人员取消医嘱，说：“我得撤销那项医嘱。”他们告诉她，没有医生可以办理。

怀尔达仍留在楼上。二楼集结区的工作人员告诉LifeCare医疗机构的员工，不要再把患者送下来，因为已经没有空间了。安吉拉同时遭遇两重障碍——她找不到医生更改医嘱，而楼下撤离区域也已达到所称的容纳上限。因此，不予心肺复苏的标记是在更广泛的行动与空间限制中发挥作用的，但它早已影响了人们对她母亲无法优先撤离的预期。

另一位LifeCare医疗机构患者维拉·勒布朗在十多年前提出不予心肺复苏请求，以便她的心脏停跳时不再重新启动。这不是一位被认为濒临死亡的女性最近作出的决定——她的心脏仍在跳动。马克·勒布朗和桑德拉·勒布朗获告知维拉将乘直升机离开后，便把家人的姓名和电话号码写在她的病号服上。然而，她躺在二楼大厅的自动取款机和花坛附近，与其他持有不予心肺复苏医嘱的患者待在一起，远离队伍前端。她要求喝水，马克便去给她取水；这一幕也再次清楚地提醒人们，那些被安排等待的人仍然活着，并有眼下迫切的需求。

规则的局限与两种情况的差异

撤离期间发生的事情，源于不予心肺复苏医嘱与救援判断之间的含义滑移。在五楼，女儿要求撤销母亲的不予心肺复苏医嘱，改变了母亲的撤离途径；在七楼，安吉拉找不到医生来办理更改，怀尔达因此仍留在楼上。维拉多年前针对特定情况作出的医嘱，也不意味着她的家人认为她已无可救助。这些案例清楚表明，家属不能把这一标记理解成一项全面拒绝提供援助的指示。

书中还将纪念医疗中心的做法与慈善医院的应对作了对比。尽管条件十分恶劣，慈善医院的领导者没有把一群患者归为病情严重到不值得救援的人；他们让病情最重的患者先撤出，而不是最后撤出。这种对比并未抹去纪念医疗中心面临的巨大压力——工作人员当时正在酷热、黑暗和大规模撤离中临时安排分诊。但它的确表明，把持有不予心肺复苏医嘱的患者排在最后，并非灾难状况本身必然造成的结果，而是在这种状况下作出的一项优先次序选择。

这一规则在危机中的重要性，体现在它的功能发生了变化。一份原本用于指导临床人员在心脏骤停后如何行动的文件，变成了患者心脏骤停前就会影响撤离的标签；与此同时，工作人员并未始终如一地告知患者和家属，这一标签会如何影响他们在队伍中的位置。在一个案例中，女儿出面干预，促使医嘱被取消，母亲也得以朝救援方向转移。在另一个案例中，一项多年前留下的指示仍附在一位活着却在等待的母亲身上。“不予复苏”与“不要救援”之间的区别并非抽象概念；它决定了家属以为自己同意了什么，以及他们不得不努力阻止什么。