医疗分诊

医疗分诊是在需要照护的人数超过可用资源时，对患者进行分类并确定优先顺序的过程。在关于卡特里娜飓风的叙述中，这一术语既指应对撤离需求压倒一切的实际措施，也指一个道德难题——每一种排序都可能将援助引向某些人，同时让其他人等待；错误或未公开的分类还可能决定谁有机会获救。

起源与相互竞争的规则

“分诊”一词最初指咖啡豆的筛选；后来，经由拿破仑·波拿巴的首席外科医生多米尼克-让·拉雷男爵，它进入了战地医学。按照拉雷所描述的方法，伤势较轻的人可以等待，而伤势危重者则会得到及时救治，不论其军阶或身份。这一原则围绕即时医疗需求组织照护，但并未消除资源短缺带来的艰难抉择。

1846年出现了另一种限制，当时英国海军外科医生约翰·威尔逊不为不太可能成功的患者实施手术。到2005年，一些大规模伤亡事件应对体系已设有一类患者——在现有资源条件下被认为不太可能存活的人。此类别是为灾难性情境设计的，例如战区遭到轰炸，重伤者远多于可用的救护车或医护人员。它将问题从“谁最需要先得到帮助”转变为“是否有些患者根本不应接受治疗或撤离”。

本书强调，这些规则并非已经定论，也不能相互替换。卡特里娜飓风发生时，美国至少有九种获认可的分诊体系，但很少有研究能确定常用体系是否实现了目标，或是否可能无意中降低生存率。在紧急情况下评估结果十分困难，政治上难堪或缺乏经济激励，也可能有助于解释证据为何匮乏。因此，一种排序即使看似具有技术权威，其方法是否能按预期发挥作用仍可能未经证实。

不确定性与错误分类的风险

患者可能出现的结果很难预测。本书提到的一项小型研究显示，经验丰富的救援人员对同一批患者给出了差异很大的分类，有些可能存活的人被判定为无法救治。患者状况也可能变化，新的资源亦可能到位。然而，一旦患者被列为低优先级，重新评估这一判断的必要性就可能被忽视。

当体系把人标为无可救助时，危险尤其明显。错误分类可能使一名确有生存机会的患者得不到治疗或撤离。因此，一些专家主张，仍应治疗或转移那些被认为不太可能存活的患者——排在伤势严重、需要立即救治者之后，但排在伤势较重却可以等待的患者之前。这种顺序承认资源短缺，却不把生存机会较低等同于无权获得援助。

纪念医疗中心的撤离分类

在纪念医疗中心，洪水即将涌来，撤离行动变成了一场与断电风险赛跑的行动。近两百名患者需要转移到安全地带。在最初的指挥会议上，苏珊·马德里克提议优先转移病情最重的患者，包括依赖生命支持或机械辅助的人、新生儿、高危孕妇、透析患者，以及两名情况脆弱的骨髓移植患者。这一提议体现了熟悉的紧迫原则——先照料医疗状况最危急的人。

随后，医生设立了一项例外——持有不予复苏医嘱的患者最后撤离。四名重症监护病房患者受到影响，其中包括海伦·布雷肯里奇和珍妮·伯吉斯。不予复苏医嘱适用于患者呼吸或心跳停止时；它不同于生前预嘱，后者要求在患者处于终末期且病情不可逆时不开始或撤除维持生命的治疗。理查德·戴克曼后来表示，他认为不予复苏患者在灾难发生时损失最小，并错误地理解为法律要求这些患者必须被认证为处于终末期或病情不可逆。因此，这项撤离规则依赖于对医疗指令含义及其后果的判断，而不只是患者眼下对救援的需求。

后来，在昏暗的灯光下，安娜·普和其他工作人员借手电筒阅读病历，并将手写数字贴在患者的衣服或病号服上。纪念医疗中心和LifeCare医疗机构约有三十名患者被列为第一类，并被引导至急诊室坡道；凯伦·温和吉娜·伊斯贝尔在那里监督照护，浅水气艇则开始将患者运往干燥地带。约七十名第二类患者在通往停车库和直升机坪的走廊等候。大约十五名第三类患者被转移到二楼大厅一角，靠近海伯尼亚银行自动取款机和一盆叶片带条纹的绿萝。工作人员继续提供基本照护，包括更换尿布、为患者扇风，以及在患者能够饮水时递上水；患者离开病房后，大多数其他干预措施都受到限制。

安娜·普及其同事几乎没有接受过分诊体系培训，甚至可能完全没有受过培训，也没有遵循某一套特定方案。安娜·普后来形容这种分类令人心碎，并解释说，从优先撤离病情最重者转为另一种顺序，是因为大家感到无法挽救所有人。她后来会援引「让最大多数人获得最大幸福」这一目标。但类别并不是无需解释的医学事实——它体现了对何谓获益、可以让谁承担哪些风险，以及谁有权作出这一选择的判断。

公平、发声权与权威

本书将灾难分诊与有关稀缺照护如何分配的更广泛争论并置。第二次世界大战期间，英国军方将有限的青霉素留给飞行员和轰炸机机组人员。在透析治疗尚未在美国广泛普及之前，医院委员会有时会秘密采用年龄、性别、婚姻状况、职业和所谓未来潜力等因素。公众对这些做法的强烈反对，促使立法者着手确立透析治疗的可及性，通常由政府承担费用。相比之下，南非的短缺仍迫使医生在患者之间作出选择，引发了有关社会价值标准、差别影响、是否告知患者以及能否提出申诉的问题。

不同伦理理论指向不同的优先顺序。功利主义追求让一个群体获得最大的净利益，但批评者认为，将它用于救命照护可能要求最需要帮助的人作出不可接受的牺牲。本书所述的罗尔斯正义论则更加重视需求——如果没有照护便最有可能即刻死亡的人，对援助拥有更强的主张，即使救治他们会延误对人数更多、病情较不紧急的患者的帮助。另一些哲学家主张随机分配，既为了让每个人都有平等机会，也为了避免赋予个人决定谁生谁死的权力。这些方法不仅对结果有不同看法，也对人们之间哪些因素可以公正比较存在分歧。

由谁参与制定规则，与规则本身同样重要。在器官分配讨论中，美国器官共享联合网络纳入了医生和公众成员；公众参与者往往倾向于优先救助急需器官的患者，而卫生专业人员则更常优先考虑最可能从治疗中获益的人。让两类群体都参与，促成了兼顾公平和效率的政策。相比之下，在纪念医疗中心，患者仅由医疗专业人员分类，也没有建立任何制度向受影响最大的人告知相关情况。有些情况下，工作人员还主动隐瞒延误的原因。

信息缺失造成了直接后果。一名患者的女儿得知母亲的不予复苏医嘱正被用作延后撤离的理由时，说她并未理解这项医嘱是在要求不要救她母亲。她要求撤销医嘱；找到一名医生将其撤销后，患者被转移至直升机坪附近，并在眼前这场危难中幸存下来。在LifeCare医疗机构，安吉拉·麦克马纳斯也试图撤销母亲怀尔达的不予复苏医嘱，但工作人员告诉她当时没有医生可找。这些不同结果表明，恰恰在时间紧迫、难以接触决策者时，人们可能最难对一项规则提出质疑。

超越临床规则的分诊

撤离中的后勤决策也揭示了相互竞争的权威主张。在直升机坪上，一名身为空军上尉的护士提出运用她在飞行线方面的经验；此前，一名海岸警卫队飞行员离开去别处救援时，双方正因他的直升机能运载多少患者而发生争论。理查德·戴克曼让她负责，她清空了着陆区域，并将人们从屋顶边缘移开，以便飞行员降落。后来，新生儿护士拒绝让一名飞行员把婴儿送往巴吞鲁日接收医院以外的其他医院。她们的护理主任坚持要求制定合适的飞行计划，之后相关计划获准。这些情形不同于床边分诊，但它们表明，资源分配依赖实际专业能力，而撤离决策权可能受到争议。

与公立慈善医院的比较，进一步使任何将极端条件简单等同于某一种不可避免应对方式的说法变得复杂。慈善医院遭遇洪水、停电，基本服务中断，没有直升机坪；患者人数约为纪念医疗中心的两倍，其中有一百多名精神科患者，而每名患者所对应的工作人员更少。该院直到9月2日才转移完所有患者，比纪念医疗中心晚一天，但死亡患者不足十人。工作人员描述说，他们继续在患者病房内提供照护，并频繁召开大厅会议，参加者包括医生和清洁人员。单凭这种对比，无法证明某种分诊政策导致了某一特定结果；它所表明的是，组织安排、沟通和机构状况也是分诊运作所处条件的一部分。

在本书的呈现中，医疗分诊既是对资源短缺的应对，也是对造成资源短缺的体系的一种考验。其类别能够协调紧急行动，却只是暂时性的判断，容易受到错误和偏见影响。公平与否取决于目标是否明确、是否重新评估、是否进行有意义的沟通，以及是否有可问责的决策程序来判断哪些人的需求应被考虑。在纪念医疗中心，数字标签将排序清楚地标在患者衣物上；但对于排序所影响的获救机会，患者和家属并未同样清楚地看到其中的理由及后果。