灾难分诊

灾难分诊是指在紧急情况压垮常规系统时，对患者进行分类，并分配有限的照护或救援能力。在关于卡特里娜飓风的叙述中，这一概念不仅涉及对谁病情最重的临床判断——它还决定谁先转移、谁必须等待，以及医疗标签被赋予何种含义。在纪念医疗中心，将持有不予复苏医嘱的患者排在最后的决定，改变了原本优先转移最依赖生命支持患者的撤离计划。由此产生的冲突表明，一项旨在安排稀缺资源的规则，可能转变为关于谁能获得救援的决定。

定义与资源短缺的压力

在普通医院里，临床人员评估患者，并在运转正常的医疗机构内安排治疗。灾难发生时，这些决定会与交通、人员、设备、电力和时间方面的限制交织在一起。在纪念医疗中心，洪水威胁医院时，近两百名患者需要被转移到安全地点。指挥小组明白，医院无法无限期应对不断扩大的紧急状况，撤离必须迅速进行。

危机蔓延到了医院围墙之外。没有汽车或其他离城方式的新奥尔良居民，依赖缺少足够司机的公共交通计划；道路上已经交通阻塞，而救护车也被医院、疗养院和住家提出的请求压得应接不暇。阿卡迪亚救护服务当时约有二十多辆救护车可用，但许多车辆被困在州际公路上，有些开始将患者送往路易斯安那超级圆顶体育馆，而不是送出城。因此，撤离患者的计划依赖的是一个不堪重负的地区系统，而不只是由临床人员判断每位患者需要什么。

这种更广泛的资源短缺也影响了前来医院求助者的经历。一名门诊患者冒着洪水前往医院，参加预约好的化疗，却被告知当天无法接受治疗。一名错过透析时间的社区居民则涉水抵达医院。这些情况表明，医院患者、工作人员和社区居民都身处同一场紧急状况，但他们获得有组织的照护和撤离的机会却截然不同。

纪念医疗中心相互冲突的优先次序

在仓促召集的指挥会议上，凯伦·温认为，关键是在电力中断前争分夺秒采取行动。苏珊·马德里克提议优先转移病情最重的患者，尤其是依赖生命支持或机械辅助的患者。这一群体包括约二十名重症监护患者、数量相近的新生儿、高危孕妇、透析患者，以及两名容易感染的骨髓移植患者。该提议将对医疗支持的依赖视为需要优先行动的理由——最可能因医院服务中断而受影响的患者，应先于更能承受这种中断的患者转移。

医生们设定了一项例外，将持有不予复苏医嘱患者的优先次序反了过来。重症监护病房里有四名这样的患者，包括海伦·布雷肯里奇和珍妮·伯吉斯。提出这项规定的理查德·戴克曼后来解释说，他认为如果灾难发生，不予复苏患者可能损失较少。其他医生接受了这一计划，其中一人认为，拒绝采取非常规措施的患者不会希望牺牲他人来营救自己。然而，不予复苏医嘱本身以及纪念医疗中心的灾难预案，都没有规定这类患者应当最后撤离。

这一区别很重要，因为不予复苏医嘱的含义比撤离规定赋予它的含义更狭窄。它指示临床人员在患者呼吸或心跳停止时不要尝试复苏；它本身并不要求停止其他照护，也不表示拒绝救援。不予复苏医嘱也不同于路易斯安那州的生前预嘱；患者若患有晚期且不可逆的疾病，可以通过生前预嘱要求不提供或撤除维持生命的程序。将这些不同的指示视为足以决定患者在撤离队列中位置的依据，等于把对复苏措施的限制转变为更广泛的优先次序判断。

标签、同意与救援的含义

当患者开始被转移以便撤离时，不予复苏患者排在最后这一规定的实际影响显现出来。转运人员将一名卧床患者推向楼梯间时，看见她的不予复苏医嘱后停了下来，并反复把其他患者安排到她前面。工作人员被告知，不要告诉她的女儿这项医嘱就是原因。当患者的病情和处境在女儿看来发生变化时，她要求取消这项医嘱。女儿同意的是限制复苏，而不是让母亲被留下。工作人员设法找到医生撤销医嘱，随后将患者转向救援地点。

安吉拉·麦克马纳斯也遇到了类似的问题，她的母亲怀尔达当时在新奥尔良LifeCare医疗机构医院。得知不予复苏患者需要等待后，她想撤销母亲的医嘱，却被告知没有医生可以办理。一个女儿能够成功修改医嘱，另一个却不能；两者的对比凸显出，一项名义上属于个人的医疗指示如何影响撤离，而修改指示的机会却取决于当时的处境以及能否联系到医生。

珍妮·伯吉斯的经历为这项表面上中性的规定增添了另一个层面。她曾在新奥尔良的医院和疗养院担任实务护士三十五年，但她浅棕色的皮肤曾使她无法在私人医院获得照护，尽管她本人可以在那里照护患者。纪念医疗中心的前身是南方最后一批实行种族整合的医院之一；在二十世纪六十年代，它宁可拒绝联邦医院项目，也不接受这些项目的反歧视要求。卡特里娜飓风期间撤离时，伯吉斯本人也属于被列为较低优先级的不予复苏患者。本书没有将她早年遭排斥的经历说成这项决定的原因；它将这一决定置于一段历史之中，表明即使在紧急情况发生前，获得照护的机会也并不平等。

后果与伦理利害

撤离策略并没有始终保持不变。随着情况变化，船只只用于转移少数病情稳定、可以出院的患者，也用于运送员工和亲属。与此同时，病情最重的患者仍在等待。在二楼，精疲力竭的工作人员接到指示，要把一名不予复苏患者留下。她的女儿随后要求停止执行该医嘱，并解释说，她并不是想让母亲因此得不到救援。患者被带到楼下，送往直升机坪。这类情况清楚表明，撤离分诊并非只是在会议上进行排序——它影响了患者和家属得到的告知、患者何时能够转移，以及现有医嘱是否能够重新考虑。

延误和机构失灵造成的后果并不限于纪念医疗中心。书中将新奥尔良的死亡和长期苦难归因于多种相互作用的因素，包括撤离延迟、公交车和司机短缺、救援缺乏协调、通信不畅，以及一些医院和疗养院未能在风暴来临前撤离，也没有投资建设足够可靠的备用电力和供水系统。书中还描述了对社会失序的恐惧如何中断救援行动。在这种情况下，分诊是在更广泛的系统崩溃中进行的；在任何个别患者被分类之前，可供选择的余地就已受到限制。

工作人员的经历也反映了长久的负担。吉娜·伊斯贝尔谈到睡眠不佳、梦中反复出现患者的面容、失去位于圣伯纳德堂区的家园和社区，以及对自己排定的员工班次和死亡患者感到内疚。凯伦·温发现，为可能出席大陪审团作证做准备，会让讨论这些事件感觉像是重新经历一遍；她意识到自己和同事留下了持久的创伤，也不再愿意承担她曾在医院肩负的责任。这些叙述并未解决撤离规定引发的伦理问题，但表明分诊决定及其后续影响，在救援结束很久之后仍是工作人员生活的一部分。

纪念医疗中心之外的灾难分诊

本书后来将紧急资源分配置于另一个场景——2010年海地地震后，太子港的一所野战医院。一名真实姓名为娜塔莉·勒布伦的女性，由于医疗队难以记录不熟悉的姓名，登记为简·多伊326号。她需要氧气，但供氧不稳定——一个氧气瓶用完后，工作人员又找到另一个；便携式制氧机则反复过热，而发电机燃料也很短缺。这一事件并未重演纪念医疗中心的撤离规定，而是呈现了灾难照护面临的另一种限制——持续治疗能否进行，除了临床需要，还可能取决于后勤保障，而稀缺的供应又不稳定。

这些场景共同区分了两件事——分诊是对资源短缺的必要应对，但用于分配风险的任何具体规则都不等同于分诊本身。一种排序方式在行政上可能看似清晰，却可能建立在对患者意愿、医疗指示含义或撤离可能带来何种结果的错误假设之上。纪念医疗中心的危机具体呈现了这种后果——不予复苏标记被用来将患者排在最后时，拒绝复苏的指示便成了延迟救援的理由。因此，灾难分诊并未被呈现为中性的分类机制，而是一系列在脆弱系统内、压力之下作出的重大选择，且患者和家属回应这些选择的余地并不平等。