纽约州呼吸机分配方案

制定背景与目的

该方案源于应对严重流感大流行的规划，而非日常医院实践。在涉及H5N1禽流感的演练中，纽约州卫生官员反复面对医院呼吸机用尽的情境。纽约州生命与法律工作组受命处理这一问题。规划人员首先考虑如何延长现有能力的使用时间，包括取消择期手术；州政府还购买并储备了额外的呼吸机。这些措施或许能应对中度大流行，但若疫情达到1918年流感大流行的规模，所能提供的资源仍远远不足。

呼吸机治疗在实际操作上的限制，意味着短缺问题并非只是清点设备数量。呼吸机价格昂贵，需要经过高水平培训的操作人员，而且会消耗氧气；氧气在灾难期间本身也可能有限。因此，该小组制定了旨在伦理框架内尽可能挽救更多生命的配给指南。这一方案偏离了通常的医疗标准——尽可能为每一位患者提供一切所需治疗。在危机发生前制定评估标准，意在避免一线工作人员在精疲力竭、承受压力时不得不临时拟定规则；卡特里娜飓风期间纪念医疗中心的工作人员就曾面临这种处境。

该方案也受到加拿大安大略省早先一项提案的影响；该提案是在严重急性呼吸综合征疫情后制定的。提案调整了序贯器官衰竭评估评分——一种用于追踪重症监护患者病情进展的工具——以帮助指导重症监护治疗的准入决定。纽约州规划人员尽管知道该评分存在重要局限，仍予以采用——它并非为预测生存情况而设计，也未经过儿童评估验证。在没有合适替代工具的情况下，它提供了一种可用的衡量方法，但并不能完美预测哪些人能够存活。

配给与撤除规则

根据该方案，病情严重程度评分最高的患者可能被拒绝使用稀缺的呼吸机。方案还列出了可能影响分配的严重慢性疾病，包括肾衰竭、已经扩散且预后不良的癌症，以及可能致命且不可逆的严重神经系统疾病。这些标准将一项目标——尽可能挽救更多生命——转化为对具体患者作出的决定；若在其他情况下，这些患者的病情或许足以接受重症治疗。

该方案不仅决定谁能在一开始获得呼吸机。方案规定了一个试用期，期满后，病情未见好转的患者可能被撤下呼吸机，无论家属是否同意。纽约州官员研究了可能的法律依据，以暂停一项州法律；该法律禁止医生在未获得患者或获授权的医疗代理人明确同意时撤除生命支持。因此，该方案设想的不只是分配有限资源，也包括改变停止持续治疗所适用的法律条件。

这一特点使预先规划产生了独特而重大的后果。一项为假设性紧急情况制定的方案，一旦正式启动，就可能改变护理规则以及临床医生的权限。书中指出，其他州也曾拟定紧急行政命令，可能允许医院拒收患者、保护限制治疗的医生，并授权没收药品、实施隔离等措施。纽约州的呼吸机方案属于更广泛的努力之一——在灾难发生前界定，当常规标准与现有资源无法兼顾时，机构可能获准采取哪些行动。

卡特里娜飓风作为参照

该方案是为可能发生的大流行而制定的，但书中将它置于卡特里娜飓风期间所作决定的后续影响之中。在纪念医疗中心，危机迫使工作人员在缺乏类似预先制定的分配框架时面对严重资源短缺。纽约州规划人员希望避免让一线专业人员陷入完全相同的处境——灾难正在发生时，在患者之间作出事关重大的选择，却没有商定好的标准。

因此，该方案与纪念医疗中心事件的关系在于影响与对照，而非两者相同。该方案并未支配此前纪念医疗中心的决定。相反，该事件中卫生专业人员遭逮捕，以及人们担心严重流感疫情再次迫使人们作出生死抉择，都促使各方关注预先规划。后来制定的框架试图让资源配给明确、有章可循且可以审查，而不是任由紧急状况下的临时判断决定。

飓风桑迪期间的使用

多年后，飓风桑迪逼近贝尔维尤公立医院中心时，重症医疗部主任劳拉·埃文斯面临一个相关问题。医院领导认为，邻近建筑内的一台发电机可能还能运行，但只能为六个重症监护病房电源插座供电。需要考虑的患者有五十六名。埃文斯研究过纽约州的呼吸机分配指南，并自愿调整其中的评分方法，帮助决定哪些患者应获得有限电力。该大流行方案并非为这一确切情境设计，因此这属于调整应用，而不是直接照搬其原始用途。

埃文斯召集了一个临时委员会，而不是独自作出选择。委员会成员包括医生、护士和伦理学家，但没有纳入正在接受评估的患者，也没有纳入其家属代表。委员会由不直接负责这些患者治疗的专业人员组成，使个别临床医生能够更自由地为自己的患者争取，同时由委员会考虑更广泛的资源分配问题。埃文斯向医院领导解释了这一区别——主治医生的职责是为患者争取，而委员会则可以依据共同标准比较患者。

委员会的决定及其理由传达给了其他工作人员。有些同事质疑个别选择，但最终接受了决定；名单在大约两小时内确定，患者也在病床和电源插座之间作了调配。埃文斯希望建立一个能够解释、始终如一地执行，并且尽可能公平、公正的流程。她知道，紧急情况下作出的决定日后可能受到公众审视，因此希望能够说明标准是如何运用的，以维护信任。

局限与意义

该方案在贝尔维尤公立医院中心的使用，既显示了预先制定指南的价值，也体现了其局限。面对一个严峻的问题——五十六名患者只有六个电源插座——该方案为埃文斯提供了程序，但相关评分工具被承认并不完善，而且大流行应对规则必须调整后才能用于另一种紧急情况。明确的流程能够使推理过程清晰可见，并分担责任，却无法消除预后判断的不确定性，也无法减轻拒绝治疗所带来的道德分量。

程序上的参与也没有延伸至患者和家属——尽管委员会纳入了几种专业视角，却没有纳入那些是否能获得电力正是决策对象的人士代表。因此，即使决策过程有组织地进行，方案的核心张力依然存在。预先制定标准或许能避免临床医生独自临时应对，也有助于保持治疗的一致性，但它们同时会将排除某些患者的决定正式化，并可能带来法律后果。书中并未将该方案视为灾难时期资源配给问题的最终答案，而是将其描述为一种尝试——让不可避免的选择不再那么临时仓促，同时也揭示了当稀缺设备成为生存条件时，仍有多少问题悬而未决。