医疗机构认证联合委员会

医疗机构评审联合委员会（简称JCAHO）是一家非营利性认证机构，纪念医疗中心和美国大多数医院每三年聘请它检查一次。其金印认证有助于医院取得州级执照，并通过医疗保险和医疗补助获得患者治疗费用报销。然而，这种认证十分普遍，检查发现问题的详情并不公开，而JCAHO的标准也不能确保医院的应急计划在灾难来临时切实有效。本文借纪念医疗中心的卡特里娜飓风危机，揭示纸面认证与实际准备之间的差距。

认证及其制度影响力

JCAHO的认可意义重大，却并不罕见。约百分之九十九的医院获得了金印认证，而认证也为取得执照和公共项目报销提供了途径。该组织的大部分收入来自接受其认证的医院所缴费用。这种安排使JCAHO拥有广泛影响力，但也令认证方与受认证机构之间的关系成为其制度结构中的重要部分——医院为审查付费，而问题详情却不向公众公开。

获得认证并不意味着医院运营的每个方面都经过了真实条件下的检验。JCAHO调查员能够发现显而易见或有文件可查的问题，但严重失误可能直到危机发生或执法调查揭示时才会被发现。本文将该组织的认可描述为一种常规资质，而非特别突出的荣誉；并将其检查视为一种有限的保障——它对执照和报销有实际意义，却不能保证一家机构能够应对复合型紧急事件。

应急标准的制定

在20世纪90年代的大部分时间里，应急准备在JCAHO篇幅庞大的医院认证标准中还不到一页。灾害规划被视为一门不起眼的专门工作，医院领导人往往认为，应急管理人员总拿计划和演练打断日常工作。随着袭击和其他大规模伤亡事件加深了人们对美国境内威胁的忧虑，灾害专家敦促JCAHO为医院制定更严格的准备要求。

JCAHO为新千年提出新标准时，医院高管反对称，这些标准无异于一项没有资金支持的昂贵强制要求。不过，这些标准仍于2001年1月生效，比9月11日袭击早了九个月。其理事会有权否决提案，成员包括有影响力的行业组织代表，其中包括美国医院协会和美国医学会；尽管行业方面有所抵制，理事会仍认识到医院需要为危机做好更充分的准备。

新要求规定，医院必须建立事件指挥系统，并使自身计划与更广泛的社区协调。这种协调十分重要，因为医院无法合理地脱离全市范围的电力和供水系统故障，单独规划应对洪水的措施。但这些标准没有明确规定应急计划必须达到怎样的现实程度。标准允许多种解释，调查员通常也不会确认医院是否具备书面计划所假定的资源。JCAHO的标准高于联邦要求，但不愿遵守这些标准的医院可以转而寻求竞争机构的认证。

这些标准的证据基础同样有限。标准的制定者罗伯特·怀斯并不确信，采用这些标准必然能让医院准备得更充分。他和同事原本希望在灾难发生后，通过向受影响医院进行事后复盘来吸取教训，区分哪些计划切实有效，哪些主要只是纸上方案。这种做法承认了不确定性，但也意味着，应急准备的质量可能要等到医院真正遭遇紧急情况时才能得到检验。

纪念医疗中心的检查与卡特里娜飓风考验

2005年5月下旬，JCAHO调查员花了三天检查纪念医疗中心，包括检查楼梯间标识和患者病历。他们指出近二十项需要或建议改进的地方，据称这个数量很常见。其中没有一项涉及医院的应急计划。检查可以记录诸如缺少知情同意文件、病程记录和护理医嘱难以辨认，或装有受管制药物的麻醉车未上锁等问题。应急规划则更难在真正需要之前加以评估。

这并不只是调查员疏忽所留下的空白。怀斯承认，没有有效办法严格检验应急计划。纪念医疗中心的经历展现了这一局限所造成的后果——一家医院可能通过检查，而检查却未能辨明其各项计划是否彼此衔接，也未能确认工作人员能否在计划未曾预见的条件下落实这些计划。认证机构并未证明纪念医疗中心已准备好应对城市被洪水淹没、电力中断，或必须经由无法通行的街道撤离等情况。

纪念医疗中心有二十份彼此独立的应急计划，但计划存在，并不等于建立了切实可行的全灾种应对体系。卡特里娜飓风过后数年，怀斯批评这些计划彼此脱节、数量太多，没人能将其统合成连贯的行动指南。在他看来，纪念医疗中心把足以满足认证要求的文件，误当成了准备工作的实质。这个问题尤其严重，因为医院自己的应急规划委员会曾将其应对洪水、停电和发电机故障的准备程度评为良好，尽管这些计划并未使医院为随后发生的危机做好准备。

通过比较揭示的局限

本文将JCAHO的局限置于新奥尔良各医院之间更广泛的对照中。查理蒂医院同样面临洪水、电力和基本服务中断、艰难的撤离条件；与纪念医疗中心相比，该院患者更多，而每名患者所配备的工作人员更少。尽管如此，工作人员仍使用便携式发电机为重症监护病房的呼吸机和心脏监护仪供电，维持日常流程，并优先撤离病情最重的患者。这些细节并不能证明JCAHO造成了不同结果，却凸显了认证究竟能确认什么这一问题——医院在文件上符合要求，本身无法让人判断工作人员、设备、领导层和计划在极端紧急情况下能否继续有效运作。

后来对纪念医疗中心计划的批评，指出了核查是否备有应急文件与评估其应对多种重叠灾害能力之间的差别。JCAHO的标准要求建立事件指挥系统并开展协调，却基本没有核查计划的现实性和可用资源。因此，本文中的JCAHO并非灾害应对机构，而是一个认证机构；它拥有广泛职权并实行常规认可程序，却仍可能对实际准备程度存在重大不确定性。卡特里娜飓风让这种不确定性显露无遗，恰恰是在纸面计划已不足以应付局面之时。