德克萨斯大学医学分部

位于加尔维斯顿的德克萨斯大学医学分部是一所大型教学医院；然而，随着财政压力改变了哪些人能够接受治疗，为无力支付费用的患者提供照护这一承诺也越来越难以维持。医院为安娜·普提供了教学和照护贫困患者的机会，随后却让她直面这项使命的局限——昂贵的癌症治疗依赖各种资源，而没有保险的患者往往难以获得这些资源。

教学医院与公共使命

安娜·普于1997年完成培训后，与丈夫文斯·帕内平托搬到加尔维斯顿；此前，她已接受德克萨斯大学医学分部的职位。该院是岛上唯一的大型医院，已有一个多世纪的历史，培养过约四分之一在德克萨斯州接受培训的医生。与许多教学医院一样，它将患者照护与医学教育结合起来——患者通常家境贫困，无论是否有能力支付费用都能接受治疗；与此同时，正在成长的医生则通过临床实践学习。医院也为在押人员提供服务。这种模式很适合安娜·普——她喜欢教学，也像父亲一样乐于照护贫困患者。

这种安排使弱势患者既处于医院照护工作的核心，也处于其教育工作的核心。医院的重要性不仅在于培养未来的医生，也在于为经济条件有限的人提供接受治疗的场所。然而，这项使命之所以能够实现，依赖的同一批机构资源，也使它容易受到预算决策的影响。

财务筛查与医疗服务配给

安娜·普受聘的次年，医院开始对无力支付费用的患者实行医疗服务配给。当时医院面临8000万美元的预算赤字，州政府的支持也在减少。略多于四分之一的患者没有医疗保险，另有许多人的保险保障不足。医院开始对患者进行财务筛查，并在看医生前收取挂号费。无力支付费用或已欠医院债务的患者可能会被拒之门外。法律规定儿童和急诊患者例外；其他大多数决定则交由医生与行政人员组成的委员会作出。

该委员会每月获得2.5万美元，用于分配给经济困难的患者，并决定哪些人可以获得药物、手术或其他治疗。这一流程使能否获得医疗照护成为医院正式作出的机构决策，而不再是教学使命自然而然带来的保障。在这一点上，本书将委员会的决定与路易斯·J.·布里斯托早年在南方浸信会医院作出的慈善医疗救助判断相比较——在这两种情形中，临床医生和行政人员都必须从经济困难的患者中作出选择，决定有限的援助应给予谁。

安娜·普的工作与治疗的局限

安娜·普的专业领域使医疗服务配给造成的影响尤为重大。她花多年学习实施的复杂头颈癌手术费用高昂，而患者康复往往需要一个由六个以上其他专业领域组成的团队，其中包括放射治疗和康复治疗。仅凭她个人的外科技术，无法替代这套照护体系。患者没有保险时，要找到资源来组织康复所需的治疗就变得困难。

安娜·普常在与朋友通话时表达挫折感，往往会用戏剧化的方式讲述艰难的一天。一些同事和熟人认为她容易夸大其词，或者在患者照护出问题时过快地责怪他人。她的强烈作风也影响了职业关系——她有时不愿退后一步让其他专科医生开展工作，有些人因此认为她控制欲强。然而，她坚持为患者尽最大努力的态度，也让她成为一名强有力的倡导者。她获晋升为所在科室的头颈外科部主任。

她在加尔维斯顿的生活也表明，工作主导着她的优先事项。搬进房子将近两年后，她邀请同事来家里做客，打开烤箱后才发现里面还放着包装材料；房子里顿时烟雾弥漫。尽管日程排得满满当当，她还是答应一位外科医生的妻子，帮忙处理初级联盟的邮寄工作。她没有使用打印好的标签，而是在夜间利用空闲时间亲手写邀请函地址；即使有人提醒她身在德克萨斯州，她仍沿用新奥尔良的做法。这些事情与她在职业上的进取心并存——家务琐事和社交义务一再让位于她从家乡带来的准则与习惯。

离开加尔维斯顿，返回新奥尔良

最初吸引安娜·普前往加尔维斯顿的种种情况最终发生了变化。她的父亲去世，母亲在新奥尔良成为寡妇；曾指导她的科室主任也卸任了。接任者比她年轻四岁，既受过医学培训，也受过研究培训，与她并不亲近。科室似乎正转向更加重视研究，而安娜·普最看重的是患者照护。她决定离开，并考虑过远至圣迭戈的工作邀约。

在全国性的专科会议上，安娜·普与路易斯安那州立大学耳鼻喉科主任丹·纳斯建立了友好关系。丹·纳斯在纪念医疗中心执业，并创建了一个专攻肿瘤与重建的项目；这正是安娜·普感兴趣的领域。该项目也为慈善医院的患者提供服务，其中包括在押人员以及许多没有医疗保险的人。丹·纳斯和安娜·普都曾在匹兹堡接受培训，也都在新奥尔良长大；他曾几次问她是否考虑搬回去。2004年4月，安娜·普接受了加入该校教职的邀约。

这次转职既让她回到新奥尔良，也使她与纪念医疗中心建立了联系。州立大学雇用了安娜·普，并为她提供职业责任保险；纪念医疗中心则预付给大学超过35万美元，用于支付她第一年的薪水和费用，之后将从她作为外科医生的未来收入中偿还。作为交换，她加入纪念医疗中心的医疗团队，并在那里承担急诊室值班，不另领报酬。对医院所有者泰尼特医疗保健公司而言，这项安排也使医院有资格获得额外的医疗保险资金，因为它是一家教学医院。因此，安娜·普离开德克萨斯大学医学分部，结束了职业生涯中的一个阶段，同时也将同样的教学、复杂癌症治疗和服务资源有限患者的工作结合，延续到她在新奥尔良的职业生涯中。