纪念医疗中心备用发电机失效
《纪念医院五日:卡特里娜飓风中的生死抉择》2005年8月30日至31日夜间,纪念医疗中心的备用发电机发生故障,使医院应急供电系统中一个已知的薄弱环节演变为迫在眉睫的危机。三台发电机于8月31日凌晨约2时相继停止运转;当时距卡特里娜飓风在新奥尔良附近登陆已近四十八小时。发电机故障不仅使整栋建筑陷入黑暗,还中断了支撑医院运作的电力网络,而患者和工作人员仍留在院内,撤离手段也十分有限。
事先发现的薄弱环节
风暴来临前数月,纪念医疗中心的设施运营主任埃里克·扬科维奇研究了风暴潮预测,并检查了医院的海拔高度。纪念医疗中心所在位置低于海平面三英尺;他查看的模型显示,强飓风可能会使医院周围积水达到十二至十五英尺。他在横格纸上画出医院入口和室外关键设备相对于医院后方木兰街的高度。计算显示,街道积水不到四英尺,就可能漫过装卸平台并流入建筑。
发电机本身位于二楼,但这一高度并不能确保整个应急供电系统安全。重要的转换开关和其他电气部件位于地下,或仅高出地面几英寸至几英尺。扬科维奇警告说,水位不高也可能使医疗中心的大部分设施瘫痪;他还预计,患者可能必须转移到较新的克拉拉翼楼,他认为那里的电路防护更好。医院加装了防洪闸门,并抬高了地下柴油罐的通气管,但抬高应急电源转换开关以及为医用空气和真空吸引系统供电的泵的提议并未落实。一项电气工程的部分报价超过二十五万美元,扬科维奇报告称,由于缺乏资金,他预计该提案不会获批。
为短时备用而建的系统
纪念医疗中心的供电依靠的不只是三台大型发电机。自1926年最初的建筑落成以来,医院陆续扩建,形成了一套电路和连接方式各异、彼此交叠且难以追踪的电力网络。自动转换开关至关重要——当市政供电中断时,它们会将发电机接入医院的用电负载。约三分之一的转换开关安装在较低处,与看起来容易被水淹没的配电盘并列。
每台青绿色发电机的输出功率为七百五十千瓦。发电机通常由外部公司维护,医院维修人员只负责换机油和每月测试等有限工作。这些测试时间很短,反映出相关标准的设计前提是备用供电仅持续数分钟或数小时,而不是长时间运行。然而,纪念医疗中心的灾害预案要求发电机至少为医院供电三天。故障开始时,发电机已经运行了两天。现场没有一位电工或工程师是发电机维修技师;系统预定的持续运行时间,超出了日常测试所能帮助工作人员应对的运行时长。
故障接连发生
此前一次停机已导致医院部分区域断电。工作人员怀疑是过热,便向散热器加水并重新启动发动机。后来,低油压似乎也成了问题。维修人员运来柴油,试图为发动机供油;他们还穿过一座桥,到手术楼取更多燃料。与此同时,医院部分区域的灯光熄灭或变暗。
一台发电机无法重新启动后,工程师试图将部分电力负载转移到另一台发电机上。他们穿着橡胶靴,在齐膝深的地下室积水中跋涉,并爬上核心电力楼的一处夹层。洪水本身印证了扬科维奇此前指出的危险——位置较低的转换开关及其相关配电盘可能被淹没。在电气面板旁一条狭窄的通道里,工作人员用手电筒找到一个旁路手柄,将故障发电机上的负载接到一台运行正常的发电机上。
这次转接又带来了新的危险。仪表显示,运行中的发电机电流过载,表明可能发生了短路。洒水泵已被水淹,而市政消防车也被认为无法使用,一旦发生火灾,危机可能进一步加剧。工作人员试图分离负载,并关闭了分散在各处、为未使用的照明设备和装置供电的分支电路。随后,另一台发电机也发生故障。工程师大致知道故障原因,却没有备用零件;他们尝试从故障机上拆取零件,也未能使其恢复运转。在努力维持系统运行约两小时后,最后一台备用发电机的输出骤增,随后停止运转。
医院内的断电
断电影响到不同楼层和系统。八楼响起警报;重症监护室的护士当时已安顿在获救患者附近。凯伦·温爬上一把椅子,用鞋敲打警报面板使警报静音,随后告诉护士们试着睡一会儿。七楼的新奥尔良LifeCare医疗机构便笺电脑失去了短信连接,用来支撑埃米特·埃弗里特的专用床垫也瘪了下去。
呼吸机仍在提供机械通气,但其备用电池只能维持有限时间;电池耗尽后,这种支持也会停止。五楼的护士米歇尔·皮特尔-赖尔斯赶着在笔记本电脑电池耗尽前,将记录输入电子病历。断电后,电子病历系统将无法继续使用。病区新配备的电子药品推车也依赖电力,而药品被锁在推车内。这些直接影响表明,故障不只是整栋建筑停电——随着医院失去电力,通信、记录、获取药品和维持患者生命支持的不同工具都受到影响。
已知风险演变为故障
此次故障揭示了拥有发电机与拥有具备韧性的应急供电系统之间的区别。纪念医疗中心虽然将发电机组架高,但位置较低的开关和配电盘可能阻断电力,使其无法送达需要供电的地方。洪水风险、复杂的配电网络、长时间运行以及有限的维修能力,在同一场紧急状况中交汇。因此,这次故障并非毫无征兆的意外——卡特里娜飓风来临前,人们已经发现洪水可能侵入的路径和容易受损的设备,但高成本的防护工程仍未获批。
断电也发生在一场更广泛的疏散危机之中。新奥尔良的强制撤离令使许多居民缺乏交通工具,救护车运力不堪重负;卡特里娜飓风逼近时,市内仍有约二千五百名医院患者。在纪念医疗中心,断电进一步恶化了工作人员照料患者和安排救援时的条件。断电本身并不能确定任何特定患者的死因;其意义在于,在安全撤离和持续照护本已难以保障之际,断电进一步压缩了医院所剩的应对能力。