2009年H1N1流感大流行

2009年H1N1流感大流行不仅考验了医院的接诊能力，也检验了当需求可能超过现有设备所能满足的范围时，医疗系统会如何应对。在印度浦那，官员将有流感症状的患者集中送往少数几家医院，这些医院很快便不堪重负。呼吸机日渐短缺时，儿科医生阿尔蒂·基尼卡采用了一种价格低廉、临时组装的替代设备，帮助儿童呼吸，并使稀缺的机器能够供其他患者使用。后来，研究人员利用大流行期间的重症监护病例提出了一个相关问题——按类别划定撤除重症监护的规则，是否真的能挽救更多生命。

医院不堪重负与呼吸机短缺

浦那疫情暴发期间，官员担心流感传播，于是指示有流感症状的患者前往当地有限的几家医院。患者集中涌入，很快就令这些医疗机构不堪重负。基尼卡长期在一家公立医院为儿童治病，那里昂贵的医疗资源常常短缺；她眼看着婴儿因为呼吸机不足而死亡。

这场短缺清楚表明，仅靠分配并不能解决问题。再完善的优先排序系统，也无法凭空变出不存在的设备；患者的治疗前景取决于医院能够提供哪些呼吸支持。此前，基尼卡曾用气泡式持续气道正压通气疗法，帮助肺部尚未成熟的新生儿呼吸。这种疗法以持续的正压保持气道开放。商用持续气道正压通气设备价格高达数千美元，但她的工作人员用医院已有的廉价塑料管和生理盐水瓶，组装出了一套可用的设备。

基尼卡临时组装的治疗设备

基尼卡决定尝试用这套临时设备治疗患流感的较大婴儿。在这种情况下使用该设备的证据有限，她也知道同事可能会质疑一种缺乏有力科学依据的技术。但在危急时刻，她认为，与其眼看婴儿病情恶化却无所作为，不如尝试这种办法。

一名患流感的婴儿在使用呼吸机后病情好转，基尼卡便决定比平时更早让他脱离呼吸机，改用临时组装的气泡式持续气道正压通气设备支持呼吸。他的母亲焦急地看着，但孩子情况良好。他不再需要的呼吸机随后便可供另一名儿童使用。在接下来的数周里，基尼卡用气泡式持续气道正压通气设备为医院的数百名儿童提供呼吸支持，同事们认为，她的迅速应变挽救了生命。

这一事件表明，临时应变可以扩大接诊能力，而不仅仅是决定谁能获得固定数量的资源。基尼卡的做法并没有消除短缺，但它使一台呼吸机能够转给另一名患者，同时让第一名儿童继续通过另一种方式获得呼吸支持。

分诊规则受到审视

研究人员还利用相对温和的H1N1大流行，考察紧急情况下重症监护病房资源分配方案在实际中可能如何运作。他们要求医生对自己重症监护病房里的患者进行分类，仿佛当时面临必须实行资源配给的紧急状况。按拟议规则，许多被判定为“观察等待”的患者——即被认为很可能死亡，或不太可能利用现有资源获救的患者——将失去重症监护和呼吸机支持。然而，这些患者中的大多数在继续接受治疗后存活并出院。在一些病例中，原本可能接替使用其呼吸机的患者，最终存活率反而更低。

即使方案给出了明确标准，医生也常常对患者应归入哪一类意见不一，并且对自己的判断缺乏信心。研究人员发现，几乎没有证据表明，从优先级较低的患者那里抽走资源能够挽救更多生命；一些研究结果甚至暗示情况恰恰相反。英国研究人员测试了其中一种方案后，于2009年呼吁采用新的分诊模式。提案包括设置浮动的优先级门槛——如果资源后来变得可用，优先级较低的患者仍可接受治疗，而不是被类别规则彻底排除。然而，到2013年，全国各地的灾难预案仍未作出修改。

应急准备的更广泛启示

这场大流行带来的教训并不限于医院手头有多少台呼吸机。基尼卡的经历表明，在常规资源无法满足需求时，实用的低成本设备和临床医生的应变能力可能发挥重要作用。本书将这种临时应变与对昂贵技术的依赖相对照，并指出，即便政府拨款和专为灾难设计的呼吸机产品提供了一定回应，市场仍缺乏开发廉价灾难设备的动力。

因此，这场疫情出现在两种彼此相关、但各自独立的叙述中——在病床边，自制设备帮助儿童维持呼吸，并腾出一台呼吸机供另一名患者使用；在回顾性的政策研究中，大流行期间的病例则揭示了僵化分诊可能造成的不确定后果。两者共同表明，不能单靠分类来管理资源短缺。谁能获得照护，既取决于规则是否可靠，也取决于医院能否找到切实可行的办法，扩大其能够提供的照护。