Memorial灾时患者分诊与撤离优先级决策

纪念医疗中心在灾难期间作出的患者分诊和撤离优先级决定，决定了危机中患者如何分类、谁会先离开，而当时安全运送能力十分有限。最重要的一项例外，是将持有不予复苏医嘱的患者列为最后撤离对象——并非因为这类医嘱意味着应停止治疗，而是因为医院领导认为这些患者失去的可能较少。这一事件既涉及如何转运患者这一技术问题，也引出了一个更大的问题——当常规照护和协调失灵时，应急规则如何分配风险。

背景与限制

新奥尔良的撤离行动开始时，交通运输存在严重缺口。许多居民没有汽车或其他离开的方式，市政府的转移计划缺少足够的司机，而州际公路上的人们已经受困。新奥尔良超级圆顶体育馆被指定为最后避难所，但官员没有说明有医疗需求的人在那里可以获得什么协助。阿卡迪亚救护公司的调度员接到许多要求转运医院、疗养院和家中患者的电话；调配出的约二十辆救护车中，许多困在交通堵塞中，有些开始把患者送往新奥尔良超级圆顶体育馆，而不是送出城外。

人们虽已预见这场更大范围的紧急情况，却没有为转移最依赖医疗照护的人群制定可行计划。最近一次飓风帕姆应急演练曾假设，一场灾难性飓风来袭时，新奥尔良会有两千多名住院患者；然而，官员并未确定如何让这么多患者穿越洪水转移到安全地带。后来的评估将危机归因于多种相互作用的失误，而非单一选择——撤离延误、公交车和司机不足、救援行动缺乏协调、通信不畅，以及医院和疗养院未能提前撤离，也未配备足够可靠的备用电力和供水设施。

不予复苏医嘱患者最后撤离的例外规定

在纪念医疗中心，医生们设立了一项例外规定，偏离了通常优先转移病情最重患者和依赖机器维持生命患者的做法——所有持有不予复苏医嘱的患者都最后撤离。重症监护病房里有四名这样的患者，其中包括海伦·布雷肯里奇和珍妮·伯吉斯。转移布雷肯里奇下楼时，一名医生下令把她送回楼上，因为她不能进入第一批转移的患者之列。于是，在患者能否转移可能决定其能否获得安全保障之际，一项医疗标记变成了撤离排序依据。

不予复苏医嘱的含义具体而有限——如果患者的心跳或呼吸停止，就不应对其实施复苏。通常，这种医嘱须由患者或其医疗代理人知情同意后签署。它不同于生前预嘱；根据路易斯安那州法律，生前预嘱允许患有晚期且不可逆疾病的人预先要求不实施或停止维持生命的医疗措施。理查德·戴克曼后来解释说，他当时以为法律要求不予复苏患者必须患有经认证的晚期或不可逆疾病。基于这一理解，他认为灾难发生时这些患者失去的最少。两者的区别很重要——撤离规则错误地将限制复苏的指示与对患者预后和治疗的更广泛判断混为一谈。

受这项规则影响的患者，也各自有着这一分类无法表达的人生经历。珍妮·伯吉斯曾担任持证实用护士三十五年；她选择从事护理工作，是为了养育子女。由于种族隔离，她曾能在私立医院照护患者，却被许多这样的医院拒之门外，无法在那里接受治疗。她出生于1926年纪念医疗中心以南方浸信会医院之名开业后不久，但四十多年后才得以在那里成为患者。她被列入最后撤离的不予复苏患者之中，这一缺乏个体差异的标签也成为她长期遭遇照护机会不平等的历史一部分。

实际分诊

撤离分类并非一套统一且始终如一地执行的系统。护士可能会写下1、2或3，但一些医生后来回忆说，他们还使用第四类来标记不予复苏患者，将其与归为3类的其他病情极重患者区分开来。患者可能先在病房接受分诊，随后被带到楼下再评估；临时采用的系统彼此相似，却并不完全相同。这些差异表明，这些类别并非稳定的临床衡量标准，而是在迅速变化的紧急情况下临时拼凑出来的患者分类工具。

随着撤离行动改为乘船进行，策略有所改变——只有身体状况足以出院的患者才登船。医生在急诊室坡道旁监督登船，员工和患者亲属也获准离开。与此同时，纪念医疗中心和LifeCare医疗机构中被列为1类的患者，因预计将获救援而被带到楼下，坐在救护车坡道两侧的轮椅上等候。凯伦·温努力记住每位患者的面孔，以免有人被人群淹没而遗漏。等候区使分类的局限显露出来——一个数字可以确定患者在转运流程中的位置，却无法保证何时轮到某个具体的人。

这种紧张局势也使人们的注意力局限在医院之外。一名妇女穿过洪水前来参加按计划进行的化疗，却不知道医院已经无法提供这项治疗。凯伦·温后来谈到，她和其他人当时未能理解纪念医疗中心之外的危机有多严重，尽管他们在院内已经亲身面对严峻局面。这段叙述将分诊决定置于更广泛的信息共享和整体认知失灵之中，而不只是床位或车辆短缺的问题。

后果与伦理意义

书中将医院的选择置于一场灾难之中——新奥尔良有一千多人在灾难发生后不久死亡，其中许多人贫困、年老或身处医疗机构；还有一些人因压力和医疗照护中断而在后来遭受痛苦或死亡。书中也强调，责任分散在各个机构和不同层级的政府之间。不予复苏医嘱患者最后撤离的规则，是撤离规划、交通运输、通信、基础设施和救援协调等多方面失误中的一项局部决定。这样的背景有助于解释员工作出决定时承受的压力，但不能掩盖这项规则所依据的误解。

撤离期间工作的人员在事后长期受到影响。吉娜·伊斯贝尔说，她经常梦见患者的面孔，睡眠不佳，并对自己安排的员工以及死亡的患者感到内疚；她也在圣伯纳德堂区失去了家园和社区。凯伦·温在为可能的大陪审团作证做准备时发现，谈论这些事件会让她觉得自己仿佛正在重历当时的经历；她也在自己和同事身上察觉到创伤症状。这些叙述并未将这些后果归结于某一项分诊决定，但表明紧急情况下那些临时作出的判断和悬而未决的责任感，在撤离结束后仍持续存在。

因此，核心伦理张力并不能简化为分诊是否必要——撤离能力显然受到限制，员工不得不作出选择。真正的问题在于，一项范围狭窄的医疗指示如何变成判断患者整体生存前景的替代标准，以及不一致的分类如何影响患者获得救援的机会，却未能消除其中的道德不确定性。这一事件揭示了将一种分类当作完整描述患者本人的危险，尤其是在执行分类的系统尚未建立可靠且共同认可的依据时。