任务管理团队

任务管理团队是美国国家航空航天局负责监督航天飞机哥伦比亚号STS-107任务的团队。该团队对2003年1月一次泡沫撞击事件的处理，成为一个鲜明例子，说明团队即使收到警告，仍可能无法让警告产生作用——管理人员拒绝索取工程师表示所需的图像，不确定性一再被转化为安心结论，而在哥伦比亚号于2月1日重返大气层前，团队始终没有认真讨论危险。

任务与警告

2003年1月21日上午，哥伦比亚号于1月16日发射升空后，任务管理团队举行了第二次电话会议。一个小时前，唐·麦科马克听取了碎片评估小组的简报。该小组由美国国家航空航天局、波音和洛克希德的工程师组成，他们在此前五天的大部分时间里，评估一大块泡沫的影响。这块泡沫在上升过程中从外部燃料箱左侧双脚架区域脱落，撞上了航天飞机左翼。发射摄像机没有清楚拍下撞击，因此损伤的大小和后果尚不确定。有人提出获取轨道照片的请求，但这些图像尚未获准拍摄。

在信息不完整的情况下，碎片评估小组估算了泡沫的大小和撞击速度，随后使用Crater碎片撞击穿透深度算法算法估算碎片可能穿透隔热瓦的深度。工程师尚未得出明确结论，但他们告诉麦科马克，此事令人担忧。这份担忧没有以明确警告的形式传达到任务管理团队。会议先讨论了卡住的摄像机、科学实验和漏水的水分离器，之后才提到泡沫撞击。当团队负责人琳达·哈姆要求更新情况时，麦科马克说损伤正在调查，并提及五年前STS-87任务期间发生的一次类似撞击，当时造成了“相当严重的损伤”。尽管如此，哈姆仍把问题视为已有定论——在她看来，几乎无事可做，因此这次撞击在飞行期间不构成需要考虑的因素。

这段交流之所以重要，是因为任务管理团队听到了有关撞击的第一批详情，却没有收到关于可能后果的完整说明，也没有了解过去的碎片事故可能提供哪些启示。在团队成员尚未共同审视现有证据之前，哈姆便认定问题无关紧要，而这一看法成了团队的工作前提。本书的叙述将这种失误与单纯缺乏信息区别开来——碎片评估小组正在调查，担忧也确实存在，但团队没有建立一条严肃的途径，让这种担忧影响其审议。

从不确定到安心结论

任务管理团队的做法在实际效果上虽非出于本意，却像一个先行裁决的陪审团——它在充分讨论证据和其他可能方案之前就走向了决策。1月22日，哈姆给两名团队成员发电子邮件，询问外部燃料箱泡沫的任何脱落是否可能造成危及飞行安全的损伤。问题本身就预设了所期望的安心答复。兰伯特·奥斯汀回答“不会”，并警告说不能排除隔热瓦出现严重损伤的可能，但他的谨慎意见几乎没有引起注意。这件事表明，一个问题看似是在邀请分析，实际上却可能预先框定可接受的答案。

还有一个假设进一步缩小了调查范围——如果泡沫造成了严重损伤，也许就无计可施。1月23日，坚称泡沫不可能严重损坏隔热瓦的技术专家卡尔文·肖姆伯格，与碎片评估小组的非正式代表罗德尼·罗查发生争论；与此同时，工程师对重返大气层时可能发生烧穿的担忧日益加深。肖姆伯格得出的“无计可施”结论，强化了1月21日会议上已经表达过的逻辑。但无法修复损伤，并不等于没有危险；把它当作停止进一步调查的理由，混淆了两个截然不同的问题。

1月24日，碎片评估小组提出了五种可能情形。其总体结论是航天飞机很可能安全，但工程师强调，他们的分析存在重大局限——由于任务管理团队没有批准获取轨道图像，他们无法确切判断泡沫撞击的位置；而且Crater碎片撞击穿透深度算法原本是为尺寸小数百倍的碎片设计的，撞击哥伦比亚号的泡沫远大于此。因此，分析依据的是不确定的输入数据，而所用工具是否适用于这次撞击也令人怀疑。美国国家航空航天局管理层关注的是结论中令人安心的部分，而不是那些对结论加以限定的局限。

简报结束一小时后，麦科马克向任务管理团队概述了调查结果。他提到可能存在严重损伤，说热分析未显示会发生烧穿，并承认碎片的大小、撞击位置和角度都不确定。哈姆再次把讨论引向令人安心的结论，询问没有烧穿是否就意味着没有灾难性损伤，以及问题是否只是更换隔热瓦或影响周转时间。麦科马克说，就团队已检查的内容而言，他们尚未发现危及飞行安全的问题。随后，哈姆将这番交流总结为确认没有烧穿或飞行安全问题，并询问是否有人有问题。会议就此结束，没有审视这些不确定性对决策意味着什么。

异议遭到压制

1月24日的会议没有真正的辩论，也没有出现公开的少数意见。麦科马克没有介绍碎片评估小组的佐证分析，也没有说明成员对结论是否存在分歧。没有任务管理团队成员要求查看研究；也无人请麦科马克解释或量化他提到的不确定性。哈姆迅速作出的总结有助于结束讨论，把有限且附带限定条件的工程评估变成了实际上的裁决。在这种情形下，征询问题并未开启审议，反而像是在示意此事应当到此为止。

在图像的处理上也出现了同样的模式。管理人员拒绝拍摄照片，部分理由是图像分辨率无法显示泡沫撞击的狭小区域。然而，正如哥伦比亚号事故调查委员会指出的那样，管理人员都没有足以了解图像质量的安全许可，也没有人向负责拍摄这些图像的美国国防部询问其质量。因此，这项决定是在几乎不了解被否定能力的情况下作出的，态度却相当笃定。结果不仅是团队失去了一个关键信息来源，工程师也被剥夺了改进评估所需的证据。

团队已经形成的看法助长了确认偏误——人们按照“没有问题”的假设来解释新信息。哈姆1月22日提出的问题中，已经包含了她似乎想要的答案；奥斯汀关于不能排除严重损伤的警告则基本遭到忽视。1月24日，碎片评估小组明确提出的限制条件，也未能动摇从其分析中提取出的令人安心的结论。因此，团队的问题并不只是缺少数据或专业知识，而是其交流过程使相反的信息难以改变决策。

结构与组织失灵

任务管理团队的讨论既过度结构化，也缺乏结构。在泡沫撞击等问题上，讨论往往呈现出过度结构化的模式——哈姆提问，某人作答。与此同时，讨论又缺乏结构，因为没有人被系统地要求就具体问题发表意见，也没有任何程序确保全体成员的分析都进入讨论。良好的群体审议既需要议程，也需要积极领导，并为每位参与者留出发言空间；而在这里，领导者的问题组织了交流，却没有推动对证据进行广泛审视。

这种失误发生在美国国家航空航天局的等级文化之中。尽管该机构可以被视为任人唯才、由下而上的组织，碎片评估小组工程师早期的担忧——以及他们坚持认为，要作出有根据的评估就必须获取图像——却始终没有得到任务管理团队的认真对待。工程师掌握着关于撞击及其工具局限的专业知识，但这些知识在团队的决策过程中没有得到足够重视。本书对组织的更广泛论述指出，多层级公司也存在同样的结构性危险——信息在必须经过的众多层级和关系中可能受阻。关键并非分权本身就能解决问题。分散的专业知识只有在存在机制、能将其发现和判断汇集起来时才有用。

与本书中其他集体解决问题的例子相比较，任务管理团队的失误便更加清楚。在国际合作寻找严重急性呼吸综合征病因的过程中，各实验室并行开展工作、共享结果，并通过反复交流修正假设。没有哪个单一权威指挥每一项任务，但这个网络具备信息流通的机制，也能让不同的工作为共同结论作出贡献。相比之下，在任务管理团队中，工程师的现场分析和不确定性并未有效汇总到团队判断中。因此，这一事件说明了分权与碎片化之间的区别——专业化工作可以增强组织，但前提是信息和异议能够在各个组成部分之间流动。

重要性与结果

不能把任务管理团队的失误解释成事后看来才显而易见的必然结果。本书提醒读者，回顾性批评可能使人误以为危险在当时比实际情况更容易辨认；在评估情报失误时也存在这一问题。然而，团队曾有机会作出不同选择，从而提高机组人员的生还机会。有人敦促团队收集作出合理安全评估所需的信息；泡沫有可能造成烧穿；甚至团队领导也提出过损伤可能很严重。但任务管理团队始终未能接近正确地决定该采取什么行动。

1月24日会议结束时，不确定性与其说得到了解决，不如说是在缺乏充分审视的情况下被转化成了信心。团队没有看到所请求的图像，没有集体审查碎片评估小组的佐证分析，也没有检验令人安心的解释背后的假设。哥伦比亚号于2月1日重返大气层。本书分析认为，任务管理团队的意义在于揭示了“拥有专家”与“运用专家知识”之间的差距——团队成员具备相关信息，并不意味着团队就拥有集体智慧。团队还必须允许异议，揭示不确定性，并把专业判断与共同决策联系起来。