阿特·范泽

阿特·范泽是弗吉尼亚州西部的一名医生，他熟悉患者及其社区，因此在奥施康定危机尚未得到广泛承认之前便察觉到了它。他曾警告普渡制药药物遭到滥用，敦促公司改变药物的营销方式和配方，后来又为循证成瘾治疗辩护。他的故事将一位医生的坚持与机构漠视所造成的更广泛后果联系起来——他照护的人并非抽象的群体，而是他在诊所和医院里亲眼见证其苦难的邻居与朋友。

身份与背景

范泽身材高挑、瘦削，是一位牧师的儿子，毕业于范德比尔特大学，父亲来自内华达州。1976年，他来到这一地区，时年二十九岁，打算在医疗资源匮乏的社区工作。当地新建的联邦合格社区中心会根据患者的支付能力调整收费，为他所看重的普及型医疗模式提供了切实可行的实践场所。本书将他决定在那里行医描绘为他与当地居民及机构建立长期联系的开端，而非一次短暂的职业派遣。

他的工作扎根于一个深受采煤历史影响的社区。矿工的照片挂满了他的诊室墙壁；他后来接触到的许多药物过量受害者都是矿工的后代。在许多情况下，他们也是他认识的朋友。这种亲近感使新出现的流行危机变得切身，也让他得以看到远方的机构所未能察觉的早期迹象。

本书把范泽的异议置于更长的历史脉络之中——此前人们曾多次警告阿片类药物的危险，却都未受重视。书中将他的警觉与1884年一位里士满医生的警告，以及吗啡发明者在1810年提出的谨慎主张相比较。范泽和他的同事贝丝修女都是不太可能成为公众哨兵的人物——一位乡村医生和一位由天主教修女转任戒毒辅导员的女性；他们身处局外的身份掩盖了其知识的深度与重要性。这种比较为他的工作提供了历史背景，但并未暗示他的警告立即产生了影响；与早先的警告一样，他的警告也遭到了漠视。

察觉奥施康定危机

奥施康定问世之前，这一地区已经存在处方药滥用现象，但规模小得多。范泽每年通常只治疗一到三名依赖麻醉性药物的患者。在这种新药推出后的最初几年里，他注意到一些老年患者出现了变化——有人把药片碾碎后注射，注射相关的脓肿也开始出现。他怀疑，规格为40毫克和80毫克的奥施康定药片所带来的问题，与一些青少年在周末为寻求快感而服用的10毫克佩科塞特药片并不相同。这个区别对他很重要，因为滥用的规模和性质似乎正在变化，而不只是延续当地既有的模式。

更广泛的迹象很快接连出现。奥施康定上市两年内，李县高中有24%的十一年级学生报告曾尝试服用该药，县里七年级学生中也有9%如此。范泽会见了忧心忡忡的家长，也曾在一名少女药物过量后被叫到医院。他曾在女孩还是婴儿时为她接种疫苗，还记得第一次在圣查尔斯诊所抱起她的地方——那是一张用煤炭公司旧物资供应处回收材料制成的柜台旁；矿工曾在那里领取以代币支付的工资。对那间诊所的记忆与后来接到的急诊电话，让社区的工业往昔与年轻人中出现的新危机直接交汇。

提出警告的并非只有范泽。2000年，他的医疗合伙人文斯·斯特拉维诺就儿童碾碎、吸食和注射奥施康定，以及由此引发的药物过量和脓肿等问题，提出了正式投诉。地区公共卫生官员苏·坎特雷尔也曾推动采取行动。20世纪90年代末，她联系了里士满的公共卫生专员，解释说该地区多年来一直受到物质滥用问题困扰，但眼下这是一种药效更强的药物，与她在此前几十年里见过的少数病例所涉及的物质不同。这些报告共同表明，警告来自诊所和医院中反复出现的观察，而非某一桩轰动事件。

反对普渡制药的行动

察觉到这种情况后几周内，范泽便通过李县健康联盟协助组织公众会议。该基层团体由牧师、社工和其他热心社区事务的居民组成。他的妻子是一名律师，曾参加美国志愿者服务项目；她在范泽准备投诉信、致信普渡制药时为他编辑并提供指导。信中，他描述了注射药物的情况、频繁发生的药物过量、脓肿以及丙型肝炎发病率上升等现象。这些信把当地临床经验转化为清晰的公共卫生警告，但公司未能作出令他满意的回应。

范泽向普渡制药提出的要求十分具体。他敦促公司停止积极推广奥施康定用于非癌症疼痛，并改进药物配方，降低其被滥用的可能性。他以止痛药塔尔温在1982年的改配方作为先例——当时其生产商加入了阿片受体拮抗剂纳洛酮，药物转流和滥用随即减少。他的论点既批评了药物推广方式，也提出了技术层面的干预方案——要降低风险，就必须同时处理药物如何销售以及如何被滥用的问题。

到2001年3月，范泽已对反复写信感到沮丧。他听到患者深感懊悔，认为自己当初根本不该被开具奥施康定。本书的叙述强调了这种经历与机构回应之间的距离——医生能看到自己所治疗的人生活中受到的伤害，但他积累的观察本身并不足以促使采取行动。2000年11月，他在致普渡制药高级医疗主管的信中警告说，李县可能是一个哨点地区，类似于艾滋病早期传播最先显现的地方。当时他还不知道，奥施康定流行时期将让位于海洛因流行时期，而注射相关的艾滋病毒和丙型肝炎也将成为其后果的一部分。

临床实践与药物辅助治疗

范泽的倡导工作并未止步于反对普渡制药。他承认，美国乡村地区有些舒布洛酮服务提供者做法松懈，助长了药物转流和滥用。但他认为，不应以这些个案来定义整体的丁丙诺啡治疗。在他看来，政策应鼓励更多医生投身成瘾医学，并通过卫生部门、社区服务委员会和联邦合格社区卫生中心等非营利机构扩大药物辅助治疗。他的理由是，在这些机构领薪的医生，比那些执业更直接依赖处方数量的服务提供者，更没有过度开药的动机。

他也反对要求阿片类药物成瘾者在无法获得舒布洛酮的情况下，仅靠药物法庭就成功戒除毒瘾的想法。他观察到，从司法系统的角度来看，警察和法官往往看到的是贩运，或是因父母注射舒布洛酮而陷入困境的家庭；他们较少看到那些正在读大学、取得研究生学位、找到工作、重新获得子女监护权，或多年不再使用毒品的患者。这一对比是他为治疗辩护的核心——药物转流的显见个案确实存在，但并不能代表所有负责任地服药的患者。

他在圣查尔斯诊所遇到的一个病例，具体呈现了问题的利害。一名患者在十六岁生日那天来到诊所，随后得知自己在注射黑市购买的不含纳洛酮的丁丙诺啡制剂后感染了丙型肝炎。范泽并未以此病例否定药物治疗；相反，这个病例说明了非法市场的危险，以及安全、便捷医疗服务的必要性。他的立场同时抵制两种过度简化的看法——认为丁丙诺啡在任何情况下都无害，或认为滥用丁丙诺啡便足以否定它作为治疗手段的价值。

照护、人际关系与持续的忧虑

本书还展现了范泽的声誉如何建立在超出预约就诊范围的照护行动之上。2016年初，一位退休护士称赞他救了自己约三十岁的阿片类药物成瘾儿子的性命。她描述了一位不论何时都会去急诊室看望患者的医生；他还曾在凌晨两点到她家，宣告她父亲去世。她的讲述说明了范泽的公开警告为何在当地具有分量——这些警告来自一位职责并不止于诊所门口的医生。

这些工作并未让范泽确信治疗体系牢不可破。他担心执法部门会对丁丙诺啡提出投诉，也明白官员眼中的成瘾问题往往主要表现为贩运、家庭破裂或刑事指控。他还担心，若自己失去行医能力，患者便会无处求医。他对本书叙述者说，沿着蜿蜒的道路慢跑时，他害怕被醉酒驾驶者撞上；他担忧的主要并非自己可能丧命，而是那样一来患者便无处可去。这一忧虑凸显了他的为人——即便面对个人安危，他想到的仍是社区所依赖的持续照护。

因此，范泽的重要性既在于他早早看到了什么，也在于他如何解读自己的所见。他的警告把处方与营销做法同当地的滥用模式联系起来；他后来的倡导则区分了负责任的治疗与药物转流，同时并未否认药物转流确实存在。面对可能把成瘾简化为犯罪或个人失败的公众叙事，他坚持以患者生活中的证据为依据，并强调医学界的责任。本书将他描绘为一位哨兵；他的专业知识来自长期贴近乡村社区、熟悉其经历的患者，以及那些机构迟迟未能认识到的后果。